יעילותו של נוירופידבק בטיפול ברצף האוטיסטי ואספרגר

הרצף האוטיסטי ואספרגר

המונח הרצף האוטיסטי / הקשת האוטיסטית / הספקטרום האוטיסטי מתייחס לקבוצה רחבה של מחלות, שכולן מאופיינות בהפרעה התפתחותית נרחבת (PDD - Pervasive Developmental Disorders). כל ההפרעות בקשת האוטיסטית מתאפיינות בפגיעה ביכולת ליצור כישורים חברתיים, קושי ברכישת כישורי שפה או בשימוש לא-תואם בשפה ובהפרעות התנהגותיות שונות, כל אלה במידת חומרה כזו או אחרת.

ספר האבחון הפסיכיאטרי המודרני מגדיר 5 מחלות תחת הקשת האוטיסטית: אוטיזם, הפרעה על-שם אספרגר, הפרעת ילדות דיסאינטגרטיבית, הפרעה התפתחותית נרחבת לא ספציפית (PDD-NOS) ותסמונת על-שם ראט.

שכיחות

בעשורים האחרונים נרשמה עלייה מתמדת במספר הילדים המאובחנים כסובלים מהפרעה בספקטרום האוטיסטי בכלל ומתסמונת אספרגר בפרט. סקרים עדכניים מעריכים את שיעור ההפרעות האוטיסטיות בילד אחד חולה על כל 150 ילדים בריאים. שכיחות זו גבוהה יותר בקרב בנים, שם מדובר בילד אחד חולה על כל 92 ילדים בריאים. גם הפרעת אספרגר עלתה משמעותית בשכיחותה, מילד אחד חולה על כל 3300 ילדים בריאים לפני כ- 20 שנה לשיעור נוכחי של ילד אחד חולה על כל 333 ילדים.

הסיבות האפשריות לעלייה החדה בשכיחות של הספקטרום האוטיסטי רבות: עלייה בגיל הממוצע של אימהות, השפעת גורמים סביבתיים, ויתכן שגם השיפור ביכולת האבחון ועלייה במודעות בקרב הצוותים הרפואיים.

סימנים

ההפרעה ע"ש אספרגר הוגדרה לראשונה בשנת 1944 על ידי רופא ילדים אוסטרי בשם הנס אספרגר. האבחנה מתבססת על קיום הקריטריונים הבאים:

• פגיעה בתפקוד חברתי – הפרעות בתקשורת לא מילולית, כגון קושי ליצור קשר עין, תנוחות גוף חריגות, קושי לזהות שפת גוף ועוד. כל אלו מקשים על יצירת קשרי חברות עם ילדים בני אותו גיל. הפגיעה מתאפיינת גם בחוסר עניין לשתף אחרים ברגשות, במחשבות, בתחומי עניין ועוד. חלק מהפגיעה בתפקוד החברתי נובעת מהקושי ליצור הדדיות בקשרים החברתיים.

• צמצום נושאי עניין, התנהגויות סטריאוטיפיות חוזרות – הישאבות לנושא, לעיתים אזוטרי לחלוטין, כגון סוגי אוטובוסים, ופעמים רבות עניין רב בחלקי אובייקט. לסובלים מתסמונת זו צורך עז בביצוע פעילויות שגרתיות באופן טקסי וחוזר וחוסר גמישות לוותר על טקסים אלו. לעיתים מתעורר צורך לבצע תנועות סטריאוטיפיות בעלות צורה חזרתית מדויקת, המפעילות איבר בגוף או תנועת גוף מלאה.

הקריטריונים להפרעת אספרגר אינם כוללים קשיי שפה. זהו אחד ההבדלים בין הסובלים מתסמונת אספרגר לסובלים מאוטיזם.

סיבות להפרעה

הגורמים לתסמונת אספרגר אינם ידועים. ידוע כי ישנו קשר משפחתי ברור בין תסמונת אספרגר להפרעה אוטיסטית, כלומר, שבמשפחות של הסובלים מתסמונת על-שם אספרגר יש בני משפחה הסובלים מאוטיזם ולהיפך. לכן, מקובל להניח, שבדומה לאוטיזם, גם בתסמונת אספרגר הרקע למחלה מורכב ותלוי במספר רב של גורמים, כגון גורמים גנטיים, סביבתיים, זיהומים במהלך הריון, מחלות מטבוליות ועוד.

הקשר הגנטי בהפרעה על-שם אספרגר נחקר רבות ועד כה לא העלה תשובות חד משמעיות. ככלל, ברפואה אנו מאמינים, שברוב המקרים, הסיכון שאדם יחלה במחלה עולה ככל שיש במשפחתו יותר אנשים חולים.

ביטוייה השונים של ההתנהגות החריגה בתסמונת אספרגר מופיעים בעוצמות שונות ולכן ישנו טווח רחב של חומרה אצל הסובלים מאספרגר. חלקם יזוהו כחולים על ידי כל אדם, בעוד שאחרים יאובחנו כסובלים מהבעיה רק בראיון מעמיק עם איש מקצוע. חומרת המחלה היא גם זו שתקבע באיזו מסגרות הילד יוכל לשהות. יש שיוכלו להשתלב בבית ספר רגיל ובכיתה רגילה ויש שיזדקקו לבית ספר מיוחד ולעזרה צמודה.

גורמים מנבאים לפרוגנוזה טובה יותר הם אינטליגנציה בטווח התקין או הגבוה וקשיים חברתיים בעוצמה נמוכה.

אבחון

האבחנה של הפרעה על-שם אספרגר נעשית באמצעות ראיון קליני של המטופל ובני משפחתו. ניתן להיעזר בתהליך האבחון בשאלונים שונים, למשל, בגיל המבוגר יותר ניתן להיעזר בשאלון הקרוי Adult Asperger Assessment. עם זאת, השאלונים אינם משנים את תהליך האבחון, המבוסס בעיקרו על שאלות ותשובות כדרך אבחונית. לאחרונה נעשים ניסיונות להשתמש באמצעי הדמיה מודרניים לאבחון מטופלים בקשת האוטיסטית.
בשנים האחרונות, נעשה שימוש ברישום האות הנוצר מהפעילות החשמלית של המוח (EEG) למטרות אבחון. ברישום EEG המנותח כמותית, הקרוי QEEG, ניתן לזהות הפרעות בפעילות המוח בקרב מטופלים בקשת האוטיסטית. יש לדעת, כי 50% מהילדים הסובלים מהפרעה בקשת האוטיסטית סובלים מהפרעה חשמלית או פעילות חשמלית לא תקינה.

לעיתים מתגלה בבדיקה, שלמעשה מדובר במחלה אחרת, כמו סוגים שונים של אפילפסיה, המצטיירת כאספרגר או אוטיזם.

לעיתים, ההפרעה החשמלית מבטאת את הפעילות הלא תקינה האופיינית לאספרגר. הפרעות שונות הודגמו גם בשימוש באמצעי הדמיה אחרים, כגון SPECT ו- fMRI. ככלל, ברור היום, שהפרעת אספרגר היא הפרעה מוחית אורגנית.

טיפול

בשנת 2006 בחן חוקר בשם גרין אילו סוגי טיפולים בוחרים הורים לילדים עם תסמונת אספרגר. להלן השיטות (חלקן לא הוכחו מעולם כיעילות):

א. טיפולים בכישורי שפה - 70% מההורים בחרו בטיפול זה. בחירה זו מבטאת יותר מכל את הקשיים האבחוניים, כיוון שכאמור, אין לסובלים מתסמונת אספרגר קשיי שפה לשמם. הגבולות בין האבחנות השונות בקשת האוטיסטית מטושטשים וגם ילדים עם שימוש ייחודי בשפה או שימוש בשפה גבוהה ולא תואמת מאובחנים במסגרת תסמונת אספרגר.

ב. שימוש בתרופות –שימוש בתרופות מקובל להקטנת הנטייה לנוקשות ולביצוע טקסים התנהגותיים, תרופות לשיפור תפקודי קשב במקרה של קושי בתחום, או תרופות אחרות. אין תרופה לבעיה הבסיסית, כי אם לסימפטומים המלווים את הבעיה.

ג. שימוש בלוחות זמנים חזותיים - באופן זה, הופכים את המשימות היומיומיות למשימות מובנות לוגיות וכך מדלגים על הקשיים של ילדים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי. לדוגמה, במקום להסביר לילד כיצד להכין שיעורי בית, פעולה שהילד עלול להתקשות בה, מפרקים את המשימה למשימות קטנות, בעלות סדר ברור. סדר זה מקל על הילד לבצע את המשימות המוטלות עליו.

ד. אינטגרציה חושית – לילדים רבים מהקשת האוטיסטית קשיים בוויסות החושי. הטיפול מבוסס על כך שילד לומד לחוות בסביבה בטוחה מגוון גדול של חומרים ותחושות, באופן בו הוא חש בטוח. הטיפול בנוי בצורה מדורגת, כך שהילד נחשף באופן הדרגתי ליותר גירויים ולומד להתמודד איתם.

ה. ניתוח התנהגות (ABA - Applied Behavior Analysis) – שיטה זו נחקרה יותר מכל האחרות והוכחה כיעילה ביותר. בשיטה זו מפרקים את ההתנהגות האנושית המורכבת לחלקים קטנים ומלמדים את הילדים לבצע כל חלק בפני עצמו. הלימוד נעשה על-ידי חיקוי, תרגול והרבה חיזוקים היוצרים התניה אצל הילד. מחקרים שבוצעו ב-40 השנים האחרונות הוכיחו כי מדובר בשיטה הדורשת מאמץ רב (עשרות שעות שבועיות על-פני טווח של שנה-שנתיים). השיטה מקדמת את הילדים במידות משתנות: חלקם מגיבים טוב יותר וחלקם פחות.

ו. דיאטות מיוחדות - שכיחות ההפרעות המטבוליות בקרב ילדים הסובלים מתסמונת אספרגר גבוהה יחסית לאוכלוסיה הכללית. לאורך השנים, נעשו ניסיונות שונים לשפר את מצבם של ילדים הסובלים מהתסמונת באמצעות דיאטות שונות, כגון דיאטה דלת חלבון חלב, דיאטה נטולת גלוטן ועוד. במחקרים השונים, דיאטות אלו הביאו לשיפור מסוים במצבם של חלק מהילדים שנחקרו. עם זאת, נוצרו הפרעות אחרות, כגון פגיעה בעובי העצם וכדומה. ההיענות לטיפולים אלו הייתה נמוכה.

ז. העשרת ויטמינים - במהלך השנים, בוצעו ניסיונות שונים לתת מגוון של העשרות תזונה, כגון ויטמין B12, הורמון תזונה בשם סקרטין ועוד. למרות התלהבות רבה שעוררו אופציות טיפוליות אלו, מחקרים מבוקרים לא הצליחו להוכיח את יעילותם. ככל הנראה, ישנו מיעוט של ילדים עם תסמונת אספרגר, הסובלים מבעיה מטבולית. ייתכן שתיקון הפרעות אלה מביא לשיפור מסוים במצבם של הילדים, אך מדובר, כאמור, במיעוט. חשוב להדגיש, שעודף ויטמינים עלול להזיק ויש להתייחס להעשרות אלו כתרופות לכל דבר.

שיטת טיפול נוספת שלא הוזכרה על ידי ההורים בשנת 2006 ועליה נרחיב בהמשך המאמר, היא טיפול בעזרת טכנולוגיית נוירופידבק.

פעילות חשמלית מוחית לא תקינה בקשת האוטיסטית

כפי שצוין לעיל, ישנם ניסיונות להיעזר בבדיקות הדמיה מוחיות לאבחון הפרעות שונות. תהליך זה נמצא עדיין בשלביו המוקדמים.

הדמיה של הפעילות החשמלית במוח עברה שינויים מרחיקי לכת בעשור האחרון. כיום, ידוע כי בקרב ילדים ברצף האוטיסטי בכלל והסובלים מתסמונת אספרגר בפרט, ישנן תבניות מוחיות לא תקינות שונות המשקפות את הבעיה הבסיסית של ההפרעה.

כיוון שהקשת האוטיסטית היא רצף של מחלות רבות, שיש להן ביטויים דומים, ישנן תבניות רבות ושונות של הפעילות החשמלית הלקויה במוחם של ילדים מהרצף האוטיסטי. להלן כמה מהן:

א. הפרעה חשמלית מלווה – אצל חלק מהילדים מהרצף האוטיסטי יש נזק מוחי. לעיתים נרשמת בבדיקת EEG פעילות חשמלית לא תקינה באזור מסוים במוח, שעבר פגיעה (בלידה או בעקבות חבלה). במקרים אחרים, מדובר במחלת הנפילה (אפילפסיה), שלעיתים אינה מאובחנת כיאות ואז הילד מוגדר כסובל מאוטיזם, למרות שמדובר במחלה אחרת. ישנם סוגים של מחלת הנפילה, שלא באים לידי ביטוי בנפילה, פרכוסים ואובדן הכרה. לעיתים המחלה יוצרת תופעות כמו התנתקות ומוזרויות כאלה ואחרות, שמאובחנות בטעות כאוטיזם.

ב. הפרעה חשמלית ספציפית - מחקרי הדמיה מוכיחים כי במוחם של ילדים מהרצף האוטיסטי יש תופעה של קשרים לא תקינים בין אזורי מוח שונים. בעיות אלו קרויות בעיות בקישוריות. לדוגמה, לעיתים אזורי מוח רחוקים זה מזה אינם מתקשרים היטב בינם לבין עצמם. בפועל אנו רואים זאת בתופעה הקרויה תת קישוריות. מצד שני, באזורי מוח קרובים זה לזה ייתכנו מצבים של עודף קשרים ואזי התופעה קרויה עודף קישוריות. כאשר האזורים הפגועים מערבים אזורי שפה, יופיעו בין הסימפטומים קשיי שפה. אם אזורי המוח הפגועים קשורים למערכות החברתיות והבנה של תקשורת לא מילולית, נראה קשיים בתחומים אלה. פעמים רבות אנו רואים פגיעה במערכות מוח ספציפיות כגון מערכת עצבית הקרויה "מערכת עיצבי המראה". פגיעה במערכות אלה גורמת לחלק מהביטויים של חוסר היכולת לזהות את רגשות האדם ה"אחר".

יש תבניות שונות של הפעילות החשמלית המוחית ותבניות אלו ניתנות להגדרה והתערבות. תבנית שכיחה היא זו המתבטאת בעודף גלי ביתא באיזורים מרכזיים קדמיים. עודף זה נובע מפעילות לא תקינה באיזור מוחי מסוים הנקרא האנטריור סינגולייט, האחראי, בין השאר, על נטייתם של מטופלים מהקשת האוטיסית לבצע התנהגויות בצורה חוזרת ומקובעת.

טיפול בנוירופידבק

הטיפול באמצעות טכנולוגית נוירופידבק מבוסס על עיקרון ההתניה, באמצעותו מסדירים את הפעילות החשמלית הבלתי תקינה באזורי מוח מסוימים, בהתאם להפרעה.

בשלב ראשון, מבוצעת בדיקה הקרויה QEEG, הממפה את הפעילות החשמלית המוחית. הבדיקה מראה באילו אזורים יש תת-קישור ובאילו יש עודף קישור, בהשוואה לנורמות מתאימות לגיל. בתום הבדיקה, מתקבלות מפות מוחיות המתארות את מיקום הבעיה ומהוות בסיס להתערבות.

בשלב השני מבוצע הטיפול, המיועד לנרמול הבעיה שאותרה.

טכנולוגיית נוירופידבק מתבססת על זיהוי תבניות תקינות ובלתי תקינות: באמצעות תהליך של התניה, מאפשרת הטכנולוגיה לאמן את גלי המוח לפעול באופן תקין. המטופל בנוירופידבק מקבל חיזוק צלילי, חזותי או תחושתי בכל פעם שנרשמת פעילות חשמלית תקינה של מוחו. פעילות בלתי תקינה אינה זוכה לחיזוק.

בעשור האחרון נהוג להשתמש בחיזוק באמצעות סרטים: המטופל צופה בסרט ואיכות הסרט מושפעת מהתפקוד המוחי. כאשר מופיעים גלי מוח תקינים ובריאים, איכות הסרט טובה. כאשר מופיעים גלי מוח המוגדרים לא רצויים, איכות הסרט פחות טובה. באופן זה מועבר למוח משוב, שהוא הבסיס לתהליך ההתניה. חזרה על פעילות זו על-פני מספר מפגשים מביאה להסדרה הדרגתית של פעילות המוח, המתבטאת, במקביל, בהקלה של הסימפטומים הקליניים. טכנולוגיית נוירופידבק היא תהליך של אימון, המוביל לשיפור הדרגתי בפעילות החשמלית במוח וכתוצאה מכך, ניתן ליהנות משיפור התנהגותי.

הטיפול בנוירופידבק נחקר לא מעט בהקשר של קשת ההפרעות האוטיסטיות. עד היום פורסמו בספרות המדעית תוצאות טיפול במאות ילדים. מחקרים שבדקו את משך זמן ההשפעה של הטיפול מצאו כי אף שנתיים לאחר מכן, הישגי הטיפול נשמרו. ילדים נוטים להגיב מהר מאוד לטיפול זה ולרוב כבר לאחר 10 טיפולים ניתן לחוש בשינוי המתרחש בילדים אלו. השינוי משפר את יכולות החברות, מוריד את הנוקשות ההתנהגותית ומאפשר תקשורת מלאה יותר.

תיאור מקרה

ה' הגיעה לטיפול בגיל 12. מגיל צעיר אובחנה כסובלת מאוטיזם. במבט ראשון היא נראתה ילדה רגילה, אך לאחר זמן מה בחברתה, אי אפשר היה שלא להבחין בקשייה. היא נטתה להגיב לכל קונפליקט בצעקות ובכעס, שביטאה בכך שהלכה לפינה והסתגרה בה בתוך עצמה לזמן רב. התנהגות זו גבתה ממנה מחיר יקר מבחינת קשר עם בני גילה. היא הביעה רצון לשחק עם ילדים בני גילה, אך בפועל, חוויות הדחייה החוזרות גרמו לה כעס רב ועצב. גם בבית הספר, הגיבה בצורה קשה לכל שינוי בסיטואציה או סטייה מהשגרה. כל שינוי הצריך שבועות ארוכים של הסתגלות; שינויים כגון החלפת מורה או החלפת כיתה הכבידו עליה מאוד.

ה' טופלה במספר פרוטוקולים של נוירופידבק למשך 60 פגישות. כבר מהפגישה החמישית ניתן היה לשים לב לשינוי הניכר שחל בה. הרמזים הראשונים לשינוי היו כאשר הלכה לקייטנה בחופש הגדול. בניגוד לעבר, היא הסתגלה למקום החדש תוך יום והלכה בשמחה. גם בקייטנה התגלו קשיים וקונפליקטים, אך הפעם התרצתה וחזרה לפעילות תוך זמן קצר ולא הסתגרה עוד בתוך עצמה למשך שעות רבות, כבעבר. ה' סבלה כל ילדותה מהתפרצויות זעם וכל פעם שלא קיבלה את מבוקשה, הגיבה בצורה קשה. עם הטיפול, חל שיפור ניכר והתפרצויות הזעם פחתו במידה ניכרת. בפגישה ה-20, ההורים דיווחו כי לראשונה בחייה, ה' החלה לשקר. היא שיקרה כאשר לא רצתה לעשות שיעורי בית או במצבים נוספים. במקביל, ההורים דיווחו כי גם מבחינה חברתית, חל שיפור ניכר במצבה. היא אף החלה ללכת לשחק עם ילדים אחרים בביתם, דבר שמעולם לא עשתה.
התנהגויות נוקשות שונות מהם סבלה ה', כגון רחצה ואכילה, הפכו לקלים יותר וה' הצליחה להתגמש ולהתאים עצמה לנסיבות המשתנות.

כמה חודשים לאחר תחילת הטיפול, ה' נבדקה על ידי פסיכאטר הילדים שעקב אחריה. לדבריו, "אלמלא הייתי מכיר אותה, לא הייתי מאבחן אותה כיום כסובלת מבעיה בקשת האוטיסטית".

לסיכום

טיפול בעזרת נוירופידבק בהפרעות מהקשת האוטיסטית מצטייר כטיפול בעל תרומה ייחודית לילדים עם הפרעות אלה.

הכתבה בחסות ד"ר דורון תודר, פסיכיאטר, מנהל המרכז הרפואי נוירוקליניק בר"ג ובב"ש לטיפול בנוירופידבק; מנהל מרפאת החרדה והיחידה לנוירופיזיולוגיה קלינית במרכז לבריאות הנפש בב"ש.