תפקוד מיני בסוכרת

שכיחות מחלת הסוכרת נמצאת בעלייה מתמדת ברחבי העולם ואיתה - ההפרעות המיניות הנלוות לה. כתבה זו סוקרת את הבעיות השכיחות בתחום המיני של נשים וגברים הסובלים מסוכרת - סימפטומים, אבחון ודרכי טיפול.

התופעה של אנשים צעירים החולים בסוכרת מסוג 2 (המכונה גם סוכרת מבוגרים) הולכת ומתרחבת ומהווה נתון מדאיג בהקשר של אורח החיים המודרני שלנו. בהתאמה, יורד גילם של אנשים החווים קשיים בתפקוד המיני.

סוכרת מסוג 2 היא תוצאה של שילוב גורמים סביבתיים, כולל השמנה או עודף משקל, פעילות גופנית ירודה ועמידות לאינסולין עם היפר-אינסולינמיה - רמות גבוהות של אינסולין בדם (בשלבי המחלה הראשוניים; בהמשך קיים שיבוש בהפרשת האינסולין). גם נטייה גנטית מוקדמת תורמת להיווצרותה של סוכרת.

בסוכרת קיימת שכיחות גבוהה של סיבוכים כרוניים, הנובעים מבעיות מיקרו-וסקולריות (פגיעה בכלי הדם הקטנים) וכן מאקרו-וסקולריות – פגיעה בכלי הדם הגדולים בעקבות האצת התהליך הטרשתי הנגרם כתוצאה מהסוכרת. סיבוכים מאוחרים אלו גורמים נזק לרקמות ובהמשך גם לנכויות שונות, כמו עיוורון, אי-ספיקה כלייתית, מחלה קרדיווסקולרית, קטיעות ועוד.

הבעיה הנחקרת ביותר בתחום הקשיים התפקודיים הקשורים למיניות בקרב חולי סוכרת היא בעיית הכשל הזקפתי אצל גברים. עם זאת, חשוב להדגיש כי ישנם ליקויים נוספים המאפיינים גברים ונשים החולים בסוכרת. ליקויים אלו מסווגים לארבע קבוצות עיקריות: בעיות חשק, בעיות עוררות (כגון בעיות סיכוך בנשים ובעיות זקפה בגברים), בעיות באורגזמה (אנאורגזמה בנשים ושפיכה אחורית אצל גברים) וכאב בעת מגע מיני, לרוב אצל נשים.

חלק גדול מהליקויים ניתנים לטיפול במסגרת מרפאה ראשונית, אך במידת הצורך ניתן לפנות למרפאה העוסקת בבריאות מינית. חשוב להתייחס הן למרכיב הגופני של ההפרעה והן למרכיבים פסיכו-סקסואלי, זוגיים וחברתיים.
רשימה של מרפאות מוסמכות ומידע עליהן אפשר למצוא באתר האגודה הישראלית לטיפול מיני.

בעיות של תפקוד מיני בגברים סוכרתיים

כשל זקפתי
כשל זקפתי הוא אי-יכולת גברית להשיג ולשמר זקפה המאפשרת קיום יחסי מין הכוללים חדירה למשך זמן מספק. באוכלוסייה הכללית, ישנו קשר בין שכיחותו של כשל זקפתי לגיל, עם עלייה בשכיחות הבעיה כבר בעשור הרביעי לחיים. נמצא ששכיחות הבעיה יכולה להגיע ל- 70%- 60% מבני 60 ומעלה, גם ללא סוכרת.
הגורמים שעלולים להגדיל משמעותית את הסיכון לכשל זקפתי הם עישון, סוכרת ודיסליפידמיה (הפרעות במשק השומנים בגוף).

גברים סוכרתיים עלולים לפתח כשל זקפתי פי שלוש מגברים שאינם סובלים מסוכרת. הסיבות הן מולטיפקטוריאליות וקשורות לבעיות ווסקולריות, אנדוטליאליות, פסיכולוגיות ופגיעות במערכת העצבית. גם תרופות לטיפול בסוכרת וסיבוכיה עלולים להשפיע לרעה על התפקוד המיני של הגברים.

גורמי סיכון לכשל זקפתי בגברים סוכרתיים הם גיל, משך המחלה, חומרת המחלה והאיזון המטבולי שלה (רמות HbA1c), עישון, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, השמנה (בעיקר בטנית), צורת חיים יושבנית (Sedentary lifestyle), סיבוכים של מחלת הסוכרת, תרופות ותחלואה נלווית אחרת.

בעיות נוספות
אצל החולה הסוכרתי, קיימת גם פגיעה בכלי הדם הקטנים הדקיקים המספקים דם וחמצן לעצבים באזור הבטן התחתונה. עצבים אלו, האחראים גם על מנגנון הזקפה, נפגעים במיוחד אצל חולה הסוכרת ובעקבות כך נפגע התפקוד המיני.

כאשר מופיעה זקפה ראשונית אצל גבר סוכרתי, היא נעלמת די מהר, בגלל שהנזק ברמה העורקית מחליש את עוצמת הזקפה המיידית. כאשר נוספת לכך גם פגיעה וורידית, כלומר דליפה או בריחת דם מהגופים המחילתיים בפין, הזקפה תיעלם במהירות.

גורם אטיולוגי נוסף יכול להיות הורמונלי, שכן שכיחות היפו-גונדיזם (תת פעילות של בלוטות מין / תפקוד לקוי של בלוטות המין, האשכים או השחלות, הגורם לייצור מופחת של הורמוני מין או לכשל בייצור של תאי זרע או ביציות) נמצאה גבוהה יותר בקרב גברים עם סוכרת מסוג 2.

אבחון כשל זקפתי
אבחון גבר סוכרתי הסובל מכשל זקפתי צריך לכלול אנמנזה רפואית מפורטת ובדיקה גופנית מלאה, כולל בדיקות דם. לעתים כשל זקפתי הוא זרז לגילוי סוכרת ממנה סובל אותו גבר, לכן ישנה חשיבות לבירור מדוקדק. לעתים המחלה מתגלה במסגרת אבחון מחלת לב כלילית א-סימפטומטית (כמו, לדוגמא, במבחן מאמץ), מה שמחזק את ההנחה שכשל זקפתי מנבא מחלת לב כלילית בחולים עם סוכרת מסוג 2.

פוריות וסוכרת
שליש מהגברים הסוכרתיים מדווחים על קשיים בשפיכה, המהווים את הסיבה העיקרית לפגיעה בפוריות בקבוצה זו.

בעיות פסיכו-סקסואליות
לעיתים, לתפקוד מיני לקוי השלכות גם במישור הפסיכו-סקסואלי, בשל הקשר ההדוק בין גוף לנפש, כגון פגיעה בדימוי הגברי והמיני וביטחון עצמי ירוד. יש מעט מידע לגבי יעילות התערבות פסיכולוגית כאשר קיימים ליקויים בתפקוד מיני וכן לגבי טיפול משולב (תרופתי ומיני).



המלצות לטיפול
ההמלצות המקובלות לטיפול נובעות מהשפעתה של הפגיעה על המטופל, בת זוגו והתא הזוגי. התערבות בודדת (מתן תרופה, הורמון, או טיפול מיני בלבד) יכולה להספיק, אך חשוב להתייחס גם לשאר ההיבטים כדי לספק התערבות נכונה, מצב המחייב שיתוף פעולה של מטפלים מכל הדיסציפלינות לצורך אבחון, טיפול וחינוך נכונים (רפואה, טיפול מיני, טיפול זוגי וכדומה). הטיפול בחולי הסוכרת הינו בהתאם לרמת הנזק והפגיעה שנגרמה, הן בהיבט של המערכת הווסקולארית (כלי הדם) והן בהיבט של המערכת הנוירולוגית (עצבית) והשפעתם היחסית על כלי הדם והעצבים באיבר המין. אצל חולי סוכרת הסובלים ממחלה קרדיו-ווסקולארית, הפרעת הזקפה היא הקשה ביותר, בעיקר אם הם מעשנים מעל 20 שנה. שילוב סוכרת עם מחלת לב גורם להפרעה בזקפה אף יותר מאשר אצל חולים סוכרתיים ללא מחלת לב.

ישנם מספר סוגי טיפול הניתנים לחולי סוכרת. על כל טיפול להיות מותאם לרמת הנזק/ ההפרעה בתפקוד המיני.

טיפול תרופתי
קבוצת התרופות מורכבת בעיקר מתרופות צמחיות הנלקחות דרך הפה שמטרתן להגביר את הפרשת ה-NO  nitric oxide , בין השאר בגופים המחילתיים של איבר המין ועל ידי כך לגרום להרפיית השריר החלק בפין.

טיפול הזרקתי לאיבר המין
לחולי סוכרת עליהם אסורה נטילת תרופות אלו, או שהם עשו שימוש בתרופות ללא הועיל (כלומר, לא הושגה זקפה), מומלץ להתחיל טיפול תרופתי בהזרקות, כלומר - הזרקות לגוף המחילתי באיבר המין לפני קיום מגע מיני.
תרופות ההזרקה, כגון, פאפאברין, פנטולאמין ופרוסטגלאנדין (PGE1), נמצאות בשימוש שנים רבות. הן מוזרקות לפני המגע המיני, כל אחת לחוד או בשילוב וניתנות כטיפול לטווח ארוך. הצלחת הטיפול הזרקתי היא גבוהה (מעל 90%).

השתלת תותב
אצל מטופלים עם סוכרת לא מאוזנת במיוחד, או שלא קיימו יחסי מין מזה שנים רבות, טיפול בכדורים או בזריקות לרוב אינם עולים יפה. במקרים אלה, נותר בעיקר טיפול כירורגי של השתלת תותב לתוך הפין (בכ- 1-5% מהמקרים). התותב מאפשר מגע מיני. עם זאת, אצל סוכרתיים קיימים סיבוכים נפוצים הקשורים לתותב עצמו.

הדרך לזקפה עוברת בחדר הכושר
יעילות ככל שיהיו, הגלולות אינן מרפאות את המחלה, אלא משפרות את הזקפה בלבד. לכן, עד כמה שזה נשמע שחוק, כדי למנוע את המחלה יש לשמור על אורח חיים בריא, כולל להקפיד על משקל גוף תקין ועל פעילות גופנית. לא מדובר בשינוי קיצוני בפעילות היומיומית. הליכה בת כשעתיים וחצי בשבוע תספיק לשיפור המצב.


בעיות של תפקוד מיני בנשים סוכרתיות

ליקויים בעוררות
זרימת הדם לנרתיק ולדגדגן היא דרך העורקים. בעוררות, הרקמה באיברי המין בכלל וסביב הנרתיק בפרט נעשית גדושה ובמקביל חל סיכוך של הנרתיק (לובריקציה) כהכנה ליחסי המין. הגודש הנרתיקי מספק, בעצם, מעין מנגנון הגנה מפני פגיעה בעת יחסי המין.
פגיעה באספקת הדם לאזור והפחתה ביכולת הסיכוך של פתח הנרתיק עלולים לגרום לשינויים אטרופיים ולמשגל מכאיב (דיספראוניה). נשים שחוות הפחתה בסיכוך מתארות לרוב את הדגדגן שלהן כ'מת' וכחסר תחושה.
הפחתה בתחמוצת החנקן קשורה לווסקולופתיה סוכרתית ולעלייה בסיכון להופעה של סיבוך בכלי הדם וכנראה גם בהפחתת גודש בנרתיק. לאור זאת, נעשו ניסיונות להשתמש בסילדנאפיל (ויאגרה) כדי להגביר גודש בנשים סוכרתיות, אך התוצאות אינן חד משמעיות.

היפוגליקמיה (המהווה את הגורם העיקרי לכשל זקפתי בגברים) עלולה לגרום לתהליך דלקתי של הפות ולדיפראוניה (תחושה חוזרת או קבועה של כאב באיברי המין בזמן קיום יחסי מין).

ליקויים הורמונליים
ידוע שאסטרוגן הוא דומיננטי בהשפעתו על התופעות הפיזיולוגיות המתרחשות בשלב העוררות. כמו בגברים, טסטוסטרון חופשי בנשים נמצא ביחס הפוך (ככל שהאחד גבוה יותר, השני נמוך יותר) עם רמת החלבון הקושר אותו.
טיפול בתחליפי אנדרוגן (הורמונים גבריים) בנשים עם רמות טסטוסטרון נמוכות הוא שנוי במחלוקת, אם כי ישנם מחקרים המצביעים על שיפור החשק המיני בקרב נשים שנטלו אותו. ישנם דיווחים כי טיפול בהורמונים חלופיים (HRT) לאחר הפסקת הווסת משפר את החשק המיני, סיכוך נרתיקי, הנאה מינית ואף תחושה גניטאלית.

בעיות פסיכו-סקסואליות
בקרב נשים סוכרתיות, תוארו הפרעות פסיכו-סקסואליות ובעיקר ירידה בדימוי העצמי (כנראה על רקע עלייה במשקל וצורת אזור ההזרקה) ותחושת בדידות.

בעיות אורגזמה
נוירופתיה עלולה לעכב את פעולת תחמוצת החנקן וכתוצאה מכך להשפיע באופן עקיף על תגובת כלי הדם בשלב העוררות.

המלצות לטיפול
הפרעה בתפקוד המיני של האישה הוא מורכב יותר בהשוואה לזה של גברים, לכן הטיפול הוא רב-תחומי. טיפול בווגיניזמוס ישלב טיפולים התנהגותיים ופיזיותרפיה להרפיית שרירי רצפת האגן וכן מכשירים מיוחדים להרחבה והרפייה של הנרתיק.
בווסטיבוליטיס מטפלים בעיקר בעזרת משחות המקהות את תחושת הכאב או באמצעות טיפול ניתוחי.
טיפול בבעיות בחשק המיני יכלול טיפול הורמונלי בצורת 'ספריי', המעורר את החשק והמשיכה המינית. טיפול בבעיות של חוסר לובריקציה (סיכוך) מבוצע בעזרת משחות המגבירות את הסיכה.
טיפולים פסיכולוגיים גם הם משמעותיים בבעיות מיניות נשיות.

מאת: שרית גרוס, אחות אחראית מחלקה פנימית ומחנכת למיניות, המרכז הרפואי בני ציון