ניתוחי מוח בערות מלאה: הנה מה שחשוב לדעת

פעמים רבות, גידולים מוחיים אשר צומחים מרקמת המוח ממוקמים בסמיכות למרכזי מוח חיוניים האחראיים על שלל פעולות קריטיות ויומיומיות, כמו השפה. כדי לשמור על תפקודים אלו במהלך הניתוח לכריתת הגידול המוחי, שיתוף הפעולה וביצוע של מטלות שונות חיוניים.
ניתוחי מוח בעירות מלאה כוללים את כל השלבים המבוצעים בניתוחי מוח בהרדמה כללית ולמעשה הם אינם מערבים סיכון משמעותי יותר מאשר זה הכרוך בניתוחים נוירוכירורגיים מסורתיים. באילו מקרים חשוב לבצע ניתוח מוח בעירות, מה מהלך הניתוח ומה כוללת תקופת ההחלמה? התשובות בכתבה הבאה.

באדיבות פרופ' רחל גרוסמן 

באילו מקרים מתבצע ניתוח מוח בערות?

המטרה בניתוחים אלה היא לבצע כריתה מקסימלית ובטוחה של הגידול המוחי. לעיתים כאמור, הגידול ממוקם בסמיכות למרכזי תפקוד חיוניים במוח, האחראים על פעולות כגון תנועת הגוף (האזור המוטורי), תחושה, ראיה, תפקודי שפה (מרכזים לדיבור ומרכזים להבנת השפה) ואזורים נוספים החשובים לתפקודים קוגניטיביים גבוהים (כגון זיכרון, התמצאות במרחב, יכולות ביצוע פעולות חישוב, יכולת קבלת החלטות ועוד).

אחד האתגרים החשובים בביצוע ניתוח מוח מוצלח, לצד הסרת הגידול עצמו הוא מניעת פגיעה באותם תפקודים חיוניים הממוקמים בקליפת המוח או במסילות העצביות ("חומר לבן") אשר תפקידן להוביל את המידע. ניתן להשיג מטרה זו באמצעות ביצוע הניתוח כשהחולה, לפחות בחלק מהניתוח, נמצא בערנות מלאה ומשתף פעולה, כלומר אינו מורדם. ערנות המנותח מאפשרת ניטור קפדני של תפקודים קריטיים במהלך הניתוח, ובעיקר במהלך שלב כריתת הגידול וזאת על מנת לא לגרום לפגיעה בלתי-הפיכה בתפקוד המנותח ולשמר באופן המותאם אישית לכל מנותח, את תפקודן של מערכות שונות במוחו. 

ניתוח מוח בערות. באדיבות פרופ' רחל גרוסמן 
 

האם מדובר בפעולה מסוכנת יותר מאשר ניתוח המבוצע תחת הרדמה מלאה?

לא. הסיכונים הכרוכים בפעולה זהים לאלה שעלולים להתפתח בשל כל ניתוח נוירוכירורגי וכוללים פגיעה בתפקוד המוטורי ו/או הקוגניטיבי, וכן גם סיכונים כלליים, כמו למשל דימום, זיהום של קרומי המוח או של הפצע הניתוחי.לצד זאת, חשוב לציין שאין במוח עצמו כל תחושת כאב שעלולה לגרום לסבל במהלך ביצוע הפעולה. טרם כריתת הגידול ופתיחת האזור הניתוחי, מתבצעת הרדמה מקומית של העור והקרקפת.

אילו אמצעים משמשים כדי לוודא שלא תתרחש פגיעה באזורי מוח חיוניים במהלך הניתוח?

במהלך הפעולה, פני המטופל ומצחו נותרים גלויים כדי לאפשר תקשורת טובה עם צוות המנתחים, הנוירופסיכולוגית והמרדים במהלך הניתוח. לאחר פתיחת הקרקפת והגולגולת מעל לאזור הגידול, פתיחת קרומי המוח וחשיפת קליפת המוח (הקורטקס), מבוצע מיפוי של קליפת המוח לזיהוי אזורי התפקוד הקריטיים באמצעות מתן של גירוי החשמל.
הגירוי החשמלי גורם להפרעה זמנית וחולפת באזורים מוחיים מסוימים והוא נועד כדי לזהות את מיקומם של אותם אזורים קריטיים שחייבים להישמר במהלך הניתוח. אם הגירוי מופעל באזור בעל חשיבות תפקודית, כמו למשל דיבור, תופיע הפרעה בדיבור למשך זמן הגירוי שתסמן למנתח את האזור התפקודי עליו אחראי אותו האזור. יש לציין כי לאחר הפסקת הגירוי החשמלי, ההפרעה תחלוף מיידית. אזורי מוח המתגלים כבעלי חשיבות תפקודית, יסומנו כאזורים האסורים לחלוטין לפגיעה. אזורים שאינם תפקודיים מהווים את נתיב הכניסה הבטוח אל הגידול.

בדיקת זיהוי שמות חפצים על-ידי נוירופסיכולוגית תוך כדי הניתוח כאשר במנותח ער. באדיבות פרופ' רחל גרוסמן


הגירוי החשמלי לשם איתור נתיב כניסה בטוח לכריתת הגידול הוא אינו האמצעי היחיד בו משתמשים במהלך ניתוחי מוח בערות כדי למנוע פגיעות משמעותיות. תוך כדי הוצאת הגידול, מבוצעות גם בדיקות מקיפות של תפקודים מוטורים, תפקודי ראייה ותפקודי שפה  במטרה לוודא שהתפקודים הקריטיים נותרו ללא פגע. בשכבות המוח היותר עמוקות, ממוקמות מסילות חומר לבן אשר לרוב עוטפות את הגידול וגם אותן נחוץ לנטר על-ידי גירוי חשמלי על מנת לזהות קרבה של אזור הניתוח אל המסילות הללו ולשמור על שלמותן ועל תפקוד המנותח. ניטור מתמיד של תפקוד החולה (בדיקה שוטפת של יכולת מוטורית או דיבור שוטף, למשל) בזמן כריתת הגידול, בשילוב עם הדמיות מתקדמות בתלת ממד המספקות למנתח מידע בנוגע לאזורי מוח תפקודים ביחס לגידול, מאפשרים זיהוי מוקדם של הופעת חולשת יד או רגל, או הפרעת דיבור המסמנת למנתח שעליו לעצור את הכריתה באזור זה כדי לא לפגוע בתפקוד המנותח. לאחר הוצאת הגידול, יקבל המנותח זריקת טשטוש שתרדים אותו עד לסיום הניתוח. עצם הגולגולת מוחזרת למקומה ומקובעת, והעור נתפר ונחבש. משך הניתוח תלוי בסוג הגידול, במיקומו ובמידת קרבתו לאזורים תפקודיים של המוח. בדרך כלל, ניתוחי מוח בעירות מלאה נמשכים כ 2-4 שעות.

 מסילות חומר לבן אשר מנוטרות על-ידי גירוי חשמלי על מנת לזהות קרבה של אזור הניתוח. באדיבות פרופ' רחל גרוסמן 

 

מהו מהלך ההחלמה לאחר ניתוחים אלה?

עם סיום הניתוח, מועבר המנותח למחלקת התעוררות, ולאחר ההתאוששות עובר הדמיה מוחית. במרבית המקרים חוזר המנותח לתפקוד מלא מיידית לאחר הניתוח, ונשאר להשגחה בטיפול נמרץ נוירוכירורגי ביממה שלאחר הניתוח. רוב המנותחים משתחררים לביתם כעבור 48 שעות מהניתוח. שבועיים לאחר הניתוח התפרים יוסרו. המשך המעקב הנוירוכיורורגי והטיפול יקבע בהתאם לאבחנה הסופית של הגידול. אחוזי ההצלחה מהפעולה גבוהים: במחקר שנערך על 420 חולים שעברו ניתוח להוצאת גידול מוחי בעירות מלאה במרכז הרפואי ת"א, 94% מהם השלימו את הפעולה תוך הוצאת הגידול ושמירה על תפקודי המוח. בקרב 2% בלבד מהחולים הופיעה הידרדרות ביכולת השפתית לאחר הניתוח.