הפרעות התנהגותיות בחולי אלצהיימר: האם תמיד יש צורך בטיפול תרופתי?
אחת מההשפעות השכיחות והדרמטיות ביותר של מחלת אלצהיימר וסוגים אחרים של דמנציה היא התפתחות של הפרעות התנהגות. זיהוי ההפרעה, הגורמים לה ומתן טיפול מתאים, כל אלה חיוניים למיתון ההשלכות על איכות החיים של המטופל ואף מניעת סכנות משמעותיות כמו נכות ומוות. מהן חלופות הטיפול בתופעה הנפוצה? המידע בכתבה
מחלת אלצהיימר היא הפרעה נוירולוגית הגורמת להתכווצות המוח ומוות של תאי המוח. מדובר בצורה השכיחה ביותר של דמנציה – מצב בו מתרחשת ירידה עקבית במיומנויות שונות, חשיבתיות, התנהגותיות וחברתיות, המשפיעה על יכולתו של אדם לתפקד באופן עצמאי.
אחת מההשלכות המשמעותיות ביותר של מחלת אלצהיימר, כמו גם של צורות דמנטיות אחרות, היא הפרעות התנהגות. תופעות אלה הכוללות אי שקט, אגרסיביות, מחשבות שווא, הזיות, שוטטות, אפתיות וחוסר עכבות, יתפתחו בקרב רוב הלוקים בדמנציה וכיוצא בזה גם בקרב חולי אלצהיימר, בשלב מסוים, לרוב עם החמרה במחלה הקוגניטיבית.
לרוב הפרעות התנהגות מטרידות יותר מהתסמינים הקוגניטיביים של המחלה, והן מובילות לירידה תפקודית ניכרת. זאת ועוד, הופעתן עלולה להאיץ גם תהליכים שליליים אחרים, כמו צורך בהשמת הקשיש בבית אבות, נכות ותמותה.
Robert Kneschke | Shutterstock
מה מאפיין הפרעות התנהגות במחלת אלצהיימר?
הפרעות התנהגות במחלת אלצהיימר לרוב מגיעות לשיאן בשעות אחר הצהריים המאוחרות או בשעות הערב, תופעה הקרויה "SUNDOWNING ", ומופיעה במרבית הלוקים במחלת האלצהיימר ובצורות דמנטיות אחרות. הסיכון להתפתחותה עולה במצבים של חשיפה מעטה לשמש, וכן גם אם איכות השינה ירודה.
הופעה של תסמינים פסיכוטיים בקרב חולי אלצהיימר ודמנציה
מחשבות שווא הן אחד מהביטויים הפסיכוטיים השכיחים ביותר בקרב אלה הסובלים מדמנציות שונות או ממחלת אלצהיימר, בייחוד בשלב מתקדם של המחלה (חשוב לציין כי הופעה של תסמינים פסיכוטיים בשלבים מוקדמים יותר צריכה להעלות חשד לקיהיון מסוג גופיפי לוי – Dementia body Lewy). מחשבות שווא שכיחות הן "מישהו נמצא בביתי"; "בן זוגי בוגד בי" וכן גם מחשבה על כך שבן משפחה מסוים הוחלף במתחזה (תסמונת המכונה Capgras). תופעה שכיחה נוספת הנכללת תחת הפרעות התנהגות בחולי אלצהיימר היא הזיות ראייה, לדוגמה בן משפחה קרוב שנפטר (יכול להיות בן משפחה שאינו נראה לעיתים קרובות על ידי המטופל, אדם זר ואף בעל חיים). לרוב, מחשבות השווא ו/ או ההזיות אינן גורמות למצוקה אצל המטופל, ולכן אינן מצריכות טיפול. עם זאת, במקרים בהן הן מפחידות את המטופל ו/ או גורמות לו לסכן את עצמו ו/ או את הסובבים, יש לתת לו טיפול קצר טווח, כמפורט בהמשך.
מה גורם לאי שקט ואגרסיביות בקרב חולי אלצהיימר והלוקים בצורות אחרות של דמנציה?
ישנו מגוון רחב של סיבות העלולות להוביל להתפתחות של הפרעות התנהגות בחולי אלצהיימר, ובעיקר להופעה של אי שקט ו/או אגרסיביות. זיהוי הגורם שהוביל להתפתחות ההפרעה חיוני לשם מתן טיפול ראוי.
הסיבות השכיחות העלולות לגרום לאי שקט ו/ או אגרסיביות במטופל כוללות:
דליריום (מצב בלבולי חריף): מאופיין בירידה קוגניטיבית חדה, קשב ירוד, תנודות ניכרות במצב ההכרה ו/ או בסטטוס הקוגניטיבי, הפרעות בארגון החשיבה, הפרעה במחזור השינה והערות, לביליות רגשית (חוסר יציבות רגשי) וירידה תפקודית חדה. דליריום עלול להתפתח כתוצאה מסיבות רבות, בהן זיהומים שונים (בעיקר דלקת ריאות וזיהום בדרכי השתן), תרופות שונות (למשל תרופות אנטי כולינרגיות, בנזודיאזפינים, משככי כאבים שונים), מחלות כרוניות שיצאו מאיזון (לרבות סוכרת לא מאוזנת, יתר לחץ דם לא מאוזן וכו'), מחלות חדות (מצבים כמו אירוע לבבי או מוחי יכולים להתבטא כמצב בלבולי בלבד, ללא תסמינים נוספים), כאב לא מאוזן, ליקויים סנסוריים, התייבשות, הפרעות אלקטרוליטריות ועוד. חשוב לזהות ולטפל בפקטורים ה "מעוררים" מצב זה כדי למנוע תוצאה שלילית שיכולה להתבטא בירידה קוגניטיבית ממושכת, החמרה של הדמנציה, נכות, השמה בבית אבות ותמותה.
תופעת לוואי של תרופות: כמעט כל תרופה עלולה לגרום להפרעות התנהגות, אך ישנן תרופות בעלות סיכון גבוה יותר מאחרות, בהן: - תרופות אנטי כולינרגיות - בזודיאזפינים (כמו לוריוון, קסנגיס, ואליום, ואבן, קלונקס ועוד) - תרופות המשמשות להשראת שינה (נוקטורנו, זודרם). - נוגדי דיכאון - תרופות אנטי פסיכוטיות ועוד. אם התפתחה הפרעת התנהגות כתוצאה מנטילה של תרופה מסוימת, הרופא המטפל ימליץ על הפחתת מינון ו/או הפסקה שלה כדי לגרום לשיפור הפרעת התנהגות.
כאב לא מאוזן: במקרים של מחלה דמנטית מתקדמת אין זה נדיר כי המטופל אינו מסוגל להביע את מחשבותיו ולאותת על כאב מתמשך. על כן, במקרים אלה, יש להסתמך בעיקר על דיווח המטפל ובני המשפחה, על תצפיות של הרופא המטפל ושימוש בקלים שונים להערכת בכאב בלוקים בדמנציה מתקדמת. בהתאם להערכה של חומרת הכאב, יינתן טיפול מתאים שעשוי לשפר גם את הפרעת ההתנהגות.
הפרעות שינה: הפרעות שינה שכיחות בקרב חולי אצלהיימר ואלה הסובלים מצורות דמנטיות אחרות, ואם הן מתמשכות הן עלולות להוביל לאי שקט ו/או אגרסיביות בשעות היום. להפרעות השינה עצמן ייתכנו סיבות רבות ויש לטפל בהן לשם השגת שיפור בהפרעת ההתנהגות.
הפרעות סנסוריות (ליקויים בחושים): בקשישים שכיחה הפרעה בחדות הראייה ו/ או בשמיעה (העלולה לגרום בפני עצמה לירידה קוגניטיבית משמעותית). ליקויים חושיים עלולים לגרום לאי שקט ו/ או אגרסיביות ולכן יש חשיבות רבה בתיקון החסכים הסנסוריים, למשל באמצעות התאמת משקפיים ו/ או התאמת אביזרי שמע לפי הצורך.
איך מזהים ומטפלים בהפרעות התנהגות?
בדומה לשאר המצבים המתפתחים עקב אלצהיימר וסוגים אחרים של דמנציה, גם הפרעות התנהגות מאובחנות ומטופלות על-ידי רופא פסיכו-גריאטר. הרופא המומחה אינו אמון רק על זיהוי ההפרעה ומתן טיפול ראשוני, אלא גם על סקירה שוטפת וסדירה של הפרעות ההתנהגות השונות. הרופא יבצע תשאול תקופתי של המטופל, המטפל ובני המשפחה ויאתר תסמינים שונים. חשוב לציין כיהופעה של סימנים פסיכוטיים בקרב מטופלים הלוקים בדמנציה, כלומר מחשבות שווא ו/ או הזיות מכל סוג, קשורה בסיכון גבוה יותר להתדרדרות קוגניטיבית, התדרדרות המצב התפקודי, השמה בבית אבות ותמותה, ולכן טיפול מוקדם חיוני במיוחד.
ההחלטה על מתן טיפול תלויה בראש ובראשונה בקביעה של מידת המסוכנות של המטופל לעצמו ו/או לסביבתו. במידה וקיימת מסוכנות, אזי ישנה הצדקה לתת טיפול תרופתי קצר טווח תוך כדי הערכה לזיהוי ולטיפול בסיבה או בסיבות שגרמו להפרעת ההתנהגות להופיע.
לרוב, לא ניתן לפתור את הפרעת ההתנהגות מבלי לזהות ולטפל בסיבה שגרמה להתנהגות לה להופיע. גישת הטיפול תהיה מולטי פקטוריאלית, כלומר השאיפה היא לזהות ולטפל במספר גורמים רב ככל הנתן. למעשה, ככל שיזוהו ויטופלו גורמים רבים יותר, כך יעלה הסיכוי לאיזון של הפרעת התנהגות. לצד זיהוי הגורמים להפרעה, חשוב גם להעריך את מצוקת המטפל על מנת לקבוע את דחיפות הטיפול. חשוב לזכור שמטפל החש מצוקה משמעותית עקב הפרעת ההתנהגות של המטופל, עלול לנטוש ולהשאיר את המטופל ואת בני משפחתו חסרי אונים.
טיפול שאינו תרופתי זהו הקו הראשון בטיפול בהפרעת ההתנהגות. אסטרטגיות טיפול שהוכחו כיעילות כוללות שמירה על סדר יום מאורגן (שעות קימה ושינה, סדר הארוחות והפעילויות וכו'; הדרכת המטפל בנוגע לדרכים להרגעת המטופל ו/או הסחת דעתו; זיהוי אירועים שיכולים לגרום לאי שקט (למשל תאורה או רעש מוגזם) והימנעות מהם; זיהוי צריכים שאינם זוכים למענה ראוי וטיפול בהם; פעילות גופנית סדירה; טיפולים משלימים (טיפול במגע, במוזיקה, טיפול עם בעלי חיים); ארומתרפיה שנמצאה במחקרים שונים כמועילה באיזון הפרעת התנהגות ועוד.
הטיפול התרופתי הטיפול התרופתי מהווה כיום קו טיפול שני ויישקל לאחר כשלון טיפולים שאינם תרופתיים. תרופות המשמשות לטיפול בהפרעות התנהגות בקרב הלוקים בדמנציה כוללות:
משככי כאבים יינתנו לחולי אלצהיימר וצורות אחרות של דמנציה שלגביהם קיים חשד לכאב לא מאוזן.
תרופות המעכבות את מהלך המחלה לרבות מעכבי ACHE (דונפזיל, ריבסטיגמין, גלנטמין). תרופות אלה משמשות לטיפול במחלת אלצהיימר בחומרה קלה עד בינונית ומשפיעות על הסטטוס הקוגניטיבי והתפקודי.
נוגדי דיכאון נמצאו בחלק מהמחקרים הקליניים כמסייעים באיזון של הפרעות התנהגות.
תרופות נוגדות אפילפסיה נמצאו כיעילות באיזון הפרעות אלה במחקרים תצפיתיים, אולם לא הוכחו כבעלות יעילות מובהקת במחקרים קליניים.
טיפול בתרופות אנטי- פסיכוטיות אם האסטרטגיות שפורטו לעיל לא הועילו באיזון של הפרעת ההתנהגות, או כאשר המטופל מהווה סכנה לעצמו ו/ או לסביבתו או נמצא במצוקה קשה עקב הפרעת ההתנהגות, יישקל טיפול באמצעות תרופות אנטי פסיכוטיות לטווח קצר. מקובל להתחיל טיפול בתרופה אנטי- פסיכוטית אחת במינון נמוך ולהעלות במינון באופן הדרגתי זאת בשל הסיכונים הפוטנציאלים השונים, לרבות החמרה פרדוקסלית של הפרעת ההתנהגות. לצד זאת, חשוב להעריך תקופתית את הצורך בהמשך הטיפול ובמידה ואינו נחוץ עוד, יש לנסות ולהפסיקו. עם זאת, חלק מהמטופלים חווים הישנות של הפרעת ההתנהגות לאחר הפסקת התרופה האנטי- פסיכוטית, כך שלא ניתן להפסיק תרופות אלה בכל המקרים. לגבי הסיכון לתמותה בתרופות אנטי-פסיכוטיות - נמצא שהסיכון גבוה יותר בתרופות אנטי- פסיכוטיות ישנות ("טיפיות"), זאת בהשוואה לתרופות החדשות ( "אטיפיות").
לסיכום, איזון של הפרעות התנהגותיות בקרב חולי אלצהיימר, כמו גם בקרב הלוקים בצורות אחרות של דמנציה הוא משימה מורכבת. בשלב הראשון, חשוב לזהות ולטפל בגורמים שהובילו להפרעות ההתנהגות ובמידה והן אינן מסכנות את המטופל או סביבתו לפנות לטיפול שאינו תרופתי. אם הטיפול המשלים אינו מועיל, יינתן טיפול תרופתי כמפורט לעיל. תרופות אנטי פסיכוטיות מהוות את חלופת הטיפול האחרונה והן יינתנו תוך ניטור מתמשך של המטופל והערכה תקופתית בנוגע לצורך בהמשך הטיפול.
הכתבה בשיתוף עם ד"ר עופר בר, מומחה לגריאטריה, בעל נסיון רב בטיפול בהפרעות קוגניטיביות. הכתבה נערכה על-ידי מערכת אינפומד
"בוא נגיד שאני לא מעוניין ששום רופא יגע לי בשיניים חוץ מדוקטור פרידהיים הטיפולים עצמם נוחים מאוד אכפת לו מהלקוח כאילו זה הבן שלו הוא תמיד עושה את ההכי טוב וגם כל הצוות שלו מסביב משקיעים ונותנים לך להרגיש הכי טוב שיש מבחינתי ציון 10 מ10 ממליץ מאוד 🫶"
חיפוש רופאים 
בדיקות 
מונחים 
כתבות ומחקרים 
ערוצי תוכן 
מחשבונים 
ד"ר עופר בר
דמנציה 
בדיקה פסיכוגריאטרית 
