סרטן ריאות הוא הסרטן הקטלני ביותר בעולם, והוא אחראי ליותר מ-1.8 מיליון מקרי מוות בשנה. ואולם, במקרה של סרטן ריאות שאינו גרורתי (מחלה ממוקמת לריאה, לשער הריאה ולמיצר), קיים פוטנציאל משמעותי לריפוי באמצעות ניתוח וטיפולים חדשניים משלימים. פרופ' עפר מרימסקי ממובילי המחקר האונקולוגי הקליני בארץ, סגן מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), מסביר
סרטן ריאות הוא הסרטן הנפוץ והקטלני ביותר בעולם, והוא אחראי ליותר מ-1.8 מיליון מקרי מוות בשנה. סרטן ריאות מחולק לשני סוגים עיקריים: סרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים (NSCLC) וסרטן ריאות מסוג תאים קטנים (SCLC). רוב מקרי הסרטן קשורים בעישון, ורק 15-20% נובעים משינויים גנטיים בתאי הריאה, האחראיים להתפתחות הסרטן, ללא קשר לעישון.
מהו סרטן הריאות בצורתו הממוקמת?
מחלה ממוקמת היא סרטן ריאות שאינו גרורתי, כלומר הוא מוגבל לריאה ו/או לבלוטות מדיאסטינליות (הבלוטות הסמוכות הנמצאות בשער הריאה ובמיצר). הגוש במקרים אלו ממוקם באונה אחת או שתיים, אך הוא מוגבל לאזור בית החזה בלבד. במקרים בהם הגידול יוצא מבית החזה או מתפזר באזורים נוספים אחרים, מרבית הסיכויים כי מדובר במחלה גרורתית וההתייחסות אליה בהתאם למקרה עצמו, ובשונה מאשר אל מחלה ממוקמת.
צילום: shutterstock | create jobs 51
דרכי האבחון לסרטן הריאות בצורתו הממוקמת
ישנן שתי דרכים לגילוי ואבחון גוש במקרה של סרטן הריאות בצורתו הממוקמת: באופן מקרי או בעקבות סימפטומים שונים.
כאשר הגוש אינו מפריע לתפקוד הריאות הוא עשוי להתגלות באופן מקרי ללא ידיעה או תחושה קודמת לקיומו. כך, לדוגמה, ניתן לגלות אותו בעת ביצוע צילום חזה למטרה אחרת כמו במקרה של אדם שעבר תאונה או פגיעה כלשהי ונבדק בצילום חזה.
כאשר הגוש מפריע לתפקוד הריאות הוא גורם לסימפטומים כמו שיעול, ליחה, שינוי באופי השיעול של אדם מעשן (למשל, משיעול יבש לשיעול לח עם דם) וכאבים בנשימה, ולמעשה ניתן לאבחן אותו בעקבות סימפטומים אלו.
כמו כן במקרים בהם הגוש חודר את דופן החזה, הוא יכול לגרום גם ללחץ על עצבים באזור ולפגיעה בתפקוד. במקרים נדירים יותר, חדירה שכזו עלולה להוביל ללחץ על העצבים העוברים באותו אזור, עד כדי שיבוש התפקוד הנורמלי של הגוף וגרימת תחושת כאב ולחץ.
האבחון עצמו נעשה על סמך צילום חזה, סיטי חזה, פט-סיטי- בדיקות דימות המלמדות על מיקום הגידול ומידת התפשטות המחלה. הכרחי להשיג רקמה גידולית כדי לאבחן את המחלה ולקבוע שהיא סרטנית, וגם לבצע על הרקמה בדיקה מולקולרית כדי לאפיין טוב יותר את הגידול.
ניתוח להסרת גוש במחלה ממוקמת של סרטן הריאות
מחלה ממוקמת היא בעלת פוטנציאל לריפוי באמצעות ניתוח. הניתוח כולל את הסרת הגידול והאונה שבה הוא נמצא, וחלק מבלוטות הלימפה הסמוכות - בהתאם לכל מקרה וחומרתו. ההחלטה כיצד להתאים טיפול במכל מקרה פרטני נעשית במסגרת ישיבת גידולים (tumor board) בה נוכח כל הצוות המטפל בממאירויות בית החזה: מומחי ריאות, כירורגים של בית החזה, אונקולוגיים רפואיים ואונקולוגים קרינתיים, פתולוג ורדיולוג של בית החזה.
לאחר הניתוח, שולחים את החומר הגידולי לבדיקה היסטולוגית ובדיקה מולקולרית. בדיקה זו כוללת ממצאים אודות מאפייני הגידול כגון סוג הגידול, גודלו, ייחודו ומוטציות אפשריות שלו. מידע זה קריטי לבחירת הטיפול המתאים ביותר עבור המטופל, אשר נקבע בהתאם לממצאים הללו. הבדיקה המולקולרית בודקת מספר חלבונים רלבנטיים לטיפול מונע כמו PDL-1 , EGFR, ALK שכן, חלבונים אלה יכולים להשפיע על בחירת טיפול מונע לאחר ניתוח, כגון טיפולים אימונותרפיים וטיפולים מונחי מטרה, המכונים טיפולים ביולוגיים.
טיפולים לפני ניתוח = טיפול נאו-אדג'ובנט
טיפול זה הוא שיטה מקובלת המשלבת טיפול תרופתי טרם ניתוח. מטרת הטיפול היא להקטין את הגידול לפני ההתערבות הניתוחית, ובכך להגדיל את הסיכויים להצלחת הניתוח ולהפחתת הסיכון להישנות המחלה. החידוש החשוב בתחום זה הוא טיפול המבוסס על שילוב של כימותרפיה ואימונותרפיה.
במקרה של מחלה ממוקמת, טיפול טרום ניתוחי עשוי לשפר את תוצאות הניתוח ולשפר את סיכויי הריפוי של המטופל. הטיפולים הטרום-ניתוחיים הנפוצים יותר הם:
כימותרפיה: טיפול באמצעות הרעלת התאים הסרטניים באופן לא ממוקד והשמדתם.
אימונותרפיה: טיפול באמצעות חיזוק מערכת החיסון של הגוף כדי שתוכל לתקוף את התאים הסרטניים. השימוש באימונותרפיה נחשב לאחת מדרכי הטיפול המתקדמות ביותר בטיפול בסרטן הריאות בשנים האחרונות. זהו טיפול שאינו פועל ישירות על הגידול, אלא מגביר את יכולת מערכת החיסון להילחם בו. השיטה הזו נמצאה יעילה במיוחד במקרים בהם הגידול מבטא את החלבון PDL-1 ברמה גבוהה.
שילוב של כימותרפיה ואימונותרפיה, למשל פרוטוקול כימותרפי המבוסס על פלטינום + תרופה נוספת, יחד עם ניבולומאב, למשך 3 קורסים, משיג תוצאה מצויינת בהמתת הגידול, ובהארכה של זמן השליטה על המחלה.
לאחר מתן טיפול ניאו-אדגובנטי, נעשית הערכה לגבי הצלחתו, ובמידה וישנה התייצבות המחלה או הקטנה של הגידול והבלוטות, ממשיכים לניתוח. במידה ויש החמרה, כלומר המחלה לא מגיבה למישלב הכימו-אומונותרפי, ניתן במקרים מסויימים להחליף את המישלב ולהוסיף גם טיפול קרינתי. כל מקרה לגופו.
לאחר טיפול נאו-אדג'ובנט מוצלח, החולה עובר ניתוח להסרת הגידול. תוצאות ראשוניות של שימוש בטיפול זה הראו כי הוא יכול לשפר משמעותית את תוצאות הניתוח ולהגדיל את שיעורי ההישרדות ללא מחלה, עד כדי צמצום והשמדה של 20-25% שיעורים מהגידול.
טיפולים אחרי ניתוח
טיפול אחרי ניתוח עשוי להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. הטיפולים הנפוצים ביותר אחרי ניתוח הם:
כימותרפיה: מתן מישלב המבוסס על ציספלטין + תרופה אחת מתוך רשימה אפשרית הכוללת נבלבין, גמציטאבין, טקסאן, או פמטרקסד. המשלב נבחר לפי ההיסטולוגיה הגידולית, ולפי יכול המטופל להתמודד עם הטיפול. כימותרפיה לבדה תורמת כ- 5% סיכוי להארכת תוחלת החיים לעומת אי-קבלת הטיפול. המספר קטן ומאכזב, אבל משמעותי מבחינה סטטיסטית.
אימונותרפיה: לאחר קבלת המשלב הכימותרפי שלאחר הניתוח, ובתנאי שהגידול מבטא רמה גבוהה של חלבוןPDL-1, מוסיפים טיפול באימונותרפיה , למשל אתזוליזומאב למשך שנה, וזאת על מנת לשפר מאד את משך השליטה על המחלה.
הקרנות: טיפול על ידי פגיעה בתאים הסרטניים באמצעות קרינה. השימוש בקרינה מונעת הולך ופוחת. ההקרנה נשמרת היום למצבים בהם הטיפול הטרום-ניתוחי (כימו+אימונותרפיה) לא עלה יפה, או שהניתוח לא היה שלם ונותרה מחלה בשדה הניתוח או בשולי החתך. במחלה לא נתיחה ניתנת קרינה בילוב עם כימותרפיה כדי לנסות ולשלוט על המחלה. במקרים מוצלחים במיוחד, מוביל השילוב של קרינה וכימותרפיה לניתוח בו מסולקות לחלוטין שאריות המחלה., למרות שבהתחלה נראה היה שהמחלה לא נתיחה.
טיפול מונע (אדג'ובנטי) תרופתי חדשני שתי פריצות דרך נוספות התרחשו בשנים האחרונות בתחום הטיפול המונע הספציפי. לאחר ניתוח נשלחת דגימה מהגידול לבדיקה מולקולרית כדי לראות אילו מוטציות (שינויים גנטיים) קיימות בתאי הגידול. גידול הנושא מוטציה בחלבון EGFR יכול להיות מטופל בטיפול מונע בתרופה הנקראת אוסימרטיניב (Osimertinib) למשך שלוש שנים רצופות, על מנת לשפר את משך השליטה על המחלה. אוסימרטיניב ניתן לאחר השלמת הכימותרפיה המונעת, ולעיתים נדירות יותר ניתן אף ללא כימותרפיה מונעת.
בכנס ESMO - כנס הקהילה האירופית לרפואה אונקולוגית, שנערך לאחרונה במדריד (אוקטובר 2023), הוצגו ממצאים מהפכניים המעידים על כך שמתן תרופה מסוג אלקטיניב (Alectinib) למשך שנתיים, ללא כימותרפיה מונעת מקדימה, במקרים של גידולים הכוללים שינוי גנטי בחלבון מסוג ALK משפר משמעותית את משך התקופה ללא חזרת המחלה.
איך יודעים אם הטיפול הצליח?
בטיפול טרום-ניתוחי יש גוש ויש בלוטות וניתן לראות באמצעי הדימות אם יש נסיגה (=הצלחה) או צמיחה נוספת של הגידול (=כשלון). בטיפול מונע למעשה לא יודעים. אין מחלה הניתנת למדידה באמצעות דימות. רק לאחר מספר שנים, אם המחלה לא נשנתה, אפשר לומר כי הטיפולים הצליחו והמחלה לא חזרה.
החידוש המעניין, המתקדם, ועדיין מחקרי ולא סטנדרטי, הוא התפתחות בדיקה לגילוי שאריות מיקרוסקופיות של המחלה. בדיקת סיגנטרה SIGNATERA מזהה חתימה גנטית של הגידול בזרם הדם. אם לאחר ניתוח עדיין יש חומר גנטי של הגידול בזרם הדם, הרי שהמחלה ככל הנראה לא מוגרה, וכנראה יש צורך במתן טיפול מונע. ואם לאחר הניתוח, אין עקבות של חומר גנטי גידולי בזרם הדם, הרי שייתכן והמחלה מוגרה, ואולי אין צורך בטיפול נוסף. חשוב להדגיש כי הגישה הזאת נמצאת בשלבי מחקר, עדיין לא הוכחה בצורה סופית, אך קיימות עדויות מחקריות לנכונותה.
לסיכום, סרטן ריאות שאינו גרורתי (מחלה ממוקמת) הוא בעל פוטנציאל ריפוי משמעותי באמצעות טיפול טרום-ניתוחי, ניתוח וטיפולים חדשניים משלימים. המחלה נותרה עדיין קשה אך ההתקדמות בביולוגיה המולקולרית ובטיפול האונקולוגי, מקנה סיכויים גדולים יותר לחיים ארוכים יותר ללא עדות למחלה.
חיפוש רופאים 
בדיקות 
מונחים 
כתבות ומחקרים 
ערוצי תוכן 
מחשבונים 
פרופ' עפר מרימסקי
