פריקות כתף וקרעים בגידי הכתף: מה שחשוב לדעת

מפרק הכתף הוא אחד מהמפרקים המשמעותיים ביותר לתפקוד היומיומי. הוא מורכב משלוש עצמות - עצם הזרוע (הורמרוס), עצם השכמה (סקפולה) ועצם הבריח (קלויקולה). למרות ששמו מעיד אחרת, מפרק הכתף מורכב ממספר מפרקים האמונים כולם על הניידות הנדרשת לתפקוד הגפיים העליונות. 

המפרק העיקרי הוא המפרק הגלנו-הומורלי. צורתו היא של מכתש ועלי, והוא מורכב מראש עצם הזרוע ושקע הגלנואיד בעצם השכמה. מבחינה תפקודית מפרק זה מאפשר טווח תנועה גדול מאוד של היד ולכן מועד לפגיעות שונות. 
המכתש בעצם השכמה עטוף ברקמה סחוסית המכונה טבעת הלברום. הלברום תורם לתנועה חלקה של המפרק והוא מוסיף ליציבות הכתף. כמו כן, בסמוך לחלקי המפרק הגרמיים מצויות רצועות וגידים אשר מעגנים ומייצבים את העצמות והשרירים במפרק. השרירים המרכזיים באזור הם שרירי השרוול המסובב. 

wavebreakmedia | Shutterstock

אילו קבוצות אוכלוסייה צפויות לסבול יותר מפציעות כתף?

פגיעות אקוטיות של הכתף יכולות להתפתח בכל האוכלוסייה, אך הן שכיחות יותר בקרב ספורטאים ומבוגרים צעירים. פציעות אלו נוטות להתפתח עקב פגיעה באנרגיה גבוהה, כמו פעילות ספורטיבית או טראומה. בקרב צעירים נפוצות בעיקר פריקות של הכתף, זאת בשל גמישות רבה של הגידים באזור המגינה עליהם מפני פגיעה בעת טראומה. לעומת זאת בקרב מבוגרים שכיחה יותר פגיעה בגידים. מצב זה נגרם עקב פציעות באנרגיה נמוכה, כמו נפילות, הרמה של משאות כבדים ועוד. בשיעור לא מבוטל מהמקרים לא מדובר באירוע אקוטי הגורם להופעה של תסמינים או הגבלה מסוימת בתנועה. לעיתים הקרעים מתגלים אחרי זמן רב, כממצא אקראי בבדיקות הדמיה. 
 

מהי פריקת כתף? 

פריקת כתף היא פציעה אקוטית וכואבת הנגרמת בעקבות חבלה חזקה. ברוב המקרים היא תתבטא בעיוות חיצוני של צורת הכתף ובקושי בהזזה של היד. 
במצב זה עצם הזרוע נזרקת קדימה וכתוצאה מכך נפגע הסחוס המפרקי וטבעת הלברום (המקיפה את שקע הכתף ואמונה על יציבות המפרק יחד עם גידים ושרירים אזוריים) נקרעת – פגיעה המכונה בנקארט (Bankart). פעמים רבות תיגרם גם פגיעה גרמית – בצד המכתש או בצד ראש הזרוע. 

ככל שהפגיעה במבנים אלה חמורה יותר, כך עולה הסבירות לפריקה חוזרת. פריקות חוזרות מעלות משמעותית את הסיכוי לפגיעה סחוסית ניכרת וכתוצאה מכך להתפתחות של שחיקת כתף. 

איך מאבחנים?

אבחון ראשוני של פריקת כתף יתבצע לרוב בחדר המיון באמצעות בדיקה פיזיקלית וצילום רנטגן. לאחר מכן, תתבצע החזרה של הפריקה תחת טשטוש או מתן של משככי כאב. 
לאחר ביצוע הטיפול האקוטי יש לפנות אורתופד מומחה כתף שיבחן את מצב הכתף ויקבע אם קיימת חוסר יציבות ואילו מבנים נפגעו בעקבות הפריקה. טרם ההגעה לרופא המומחה יש לבצע בדיקת MRA – בדיקת MRI ארתרוגרפיה. לעיתים מומחה הכתף יבקש לבצע גם בדיקת CT כדי להבין אם התרחשה פגיעה גרמית. 
 

מהן דרכי הטיפול בפריקה של הכתף?

כאמור, פריקת כתף היא פציעה אופיינית במבוגרים צעירים (בגילאי 18-30), בהם קיימת נטייה לבחירה בטיפול ניתוחי זאת בשל הסיכוי הגבוהה לפריקה חוזרת העומד על כמעט 100% במטופלים הצעירים יותר. 

ישנם שני סוגים של ניתוחים לטיפול בפריקת כתף: ניתוח ארתרוסקופי וניתוח פתוח המכונה לטרג'ה (Latarjet). כדי לקבוע איזה ניתוח יתבצע, ייעשה שימוש במדד המכונה ISIS – Instability severity index score. 

הניתוח הארתרוסקופי
זהו הליך זעיר פולשני הכולל תיקון של הרקמות הרכות בלבד - טבעת הלברום, הרצועות שנפגעו ולעיתים גם חיבור מחדש של גיד האינפרהספינטוס (Remplissage) . ניתוח זה אינו משנה את האנטומיה של הכתף והוא יבחר במקרים בהם הפריקה הובילה לפגיעה ברקמות הרכות בלבד, או כאשר הפגיעה בעצם היא מינימלית. 

הפעולה מתבצעת באופן זעיר פולשני ובמהלכה המנתח מחדיר מצלמה לאזור הכתף לשם הערכת הנזק שנוצר. לאחר מכן מוחדרים כלי ניתוח קטנים כדי להרים את טבעת הלברום למקומה, ולקבע אותה ואת הרצועות הסובבות את המפרק על-ידי עוגני חוט. מדובר בניתוח עם תוצאות טובות כאשר הסבירות לפריקות חוזרות יורדת לכ-15%.
ההחלמה אחרי הניתוח אורכת 4-6 חודשים, אך חזרה לעיסוק בספורט אתגרי תתאפשר לאחר כחצי שנה לפחות. 

ניתוח לטרג'ה 
ניתוח זה כולל תיקון של המבנים הגרמיים במפרק אשר נפגעו בשל הפריקה. הוא מיועד לספורטאים ברמת פעילות גבוהה יותר, כמו למשל שחקני פוטבול ומתאמני ג'ודו וכן גם למטופלים צעירים. 

במהלך הפעולה מבצע הרופא המנתח חתך באורך של 6-8 ס"מ בחלקה הקדמי של הכתף. לאחר מכן נעשה שימוש בעצם הקורקואיד הנמצאת בסמוך למפרק הכתף, אותה מצמידים לאזור חסר העצם בחלק הקדמי של שקע הגלנואיד, אשר נוצר עקב הפריקה. כך, מושג אפקט משולב – הן של הגדלת שטח הפנים של הגלנואיד והן מעין אפקט של מתיחה לשרירים המקומיים – דבר המשפר את יציבות הכתף. 
ניתוח לטרג'ה מפחית משמעותית את הסיכוי לפריקה ל-5% בלבד, אבל חשוב לזכור כי מדובר בניתוח פתוח, והוא מערב שינוי של אנטומיית הכתף ושימוש בברגים לשם קיבוע של החלקים הגרמיים. 

לצד הפתרונות הכירורגיים קיימת גם חלופה שמרנית הכוללת ביצוע של פיזיותרפיה לחיזוק שרירי הכתף והתאמת פעילות כדי להפחית את הסיכוי לפריקה.

קרעים  בגידי הכתף 

בכתף ישנם ארבעה גידים עמוקים שנקראים יחד ״השרוול המסובב״ (Rotator Cuff), אשר לכל אחד מהם תפקיד ספציפי, אבל הם עובדים יחד בסנכרון בתנועה המכונה "כוחות מאוזנים".
שכיחותם של קרעים בגידי הכתף עולה עם הגיל, כאשר בקרב האוכלוסייה המבוגרת מהעשור השישי לחיים כ-60% ייסבלו מהפגיעה אשר במקרים רבים לא תוביל כלל להופעה של תסמינים. עם זאת, פציעות אלו יכולות להופיע גם בקרב מטופלים צעירים, אז יהיו לרוב קרעים חלקיים של הגידים שיתלוו לפציעות נוספות, כמו פריקה או שברים סביב הכתף. 

כאמור, לא פעם קרעים בגידים אינם מובילים להתפתחות של תופעות שונות ולכן מתגלים כממצא אקראי בבדיקות הדמיה. אם הקרעים גורמים להתפתחות של תסמינים, הקרעים יובילו לרוב לכאבים באזור הכתף בעת הרמת היד אשר  מקרינים לשכמה ולזרוע (מאחר ששרירים אזוריים "מפצים" על פעילות הגיד הפגוע ומשתתפים גם הם בתנועה). פעמים רבות הכאבים יופיעו בעת הרמת משקל או בביצוע של מאמץ שגרתי למשל בזמן גילוח, הרמת יד, או סגירה של חזייה. 

אבחון של קרעים בגידים יתבצע באמצעות אנמנזה, בדיקה פיזיקלית, צילום רנטגן ובדיקת אולטרסאונד - כלי המאפשר הדגמה מדויקת של הקרע. לעיתים תידרש גם הדמיית MRI תלת ממדית כדי להעריך את הגודל המדויק של הקרע. בנוסף, באמצעות בדיקת ה-MRI ניתן להבחין בהתנוונות השריר וכך להעריך את הזמן מאז התרחש הקרע. 

מהן דרכי הטיפול בקרעים בגידי הכתף? 

הטיפול בגידי הכתף יכול להיות שמרני או כירורגי והוא תלוי בסוג הפגיעה שגרמה לקרע: 
אם מדובר בקרע שהתגלה באופן מקרי בבדיקות ההדמיה ללא רקע של סיפור חבלתי חדש, ולא ברור מתי התפתח הקרע – נעדיף טיפול שמרני. סוג זה של קרעים מתרחשים בעיקר באוכלוסייה מבוגרת.  

הטיפול השמרני כולל תרופות לשיכוך כאב, טיפולים משלימים, פיזיותרפיה ועוד. 
אם חלופות אלה אינן מועילות ניתן לבצע טיפולי הזרקות מקומיים ו/או להתקדם לטיפול ניתוחי.  

הזרקות אורתופדיות 
בשנים האחרונות טיפולי הזרקות הפכו לפתרון אפקטיבי לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, בהן גם קרעים בגידים. ההזרקות מתבצעות במרפאת הרופא המומחה והן אינן מצריכות הרדמה מלאה או זמני החלמה ממושכים. 

לטיפול בקרעים בגידים יתבצעו הזרקות של סטרואידים (כולל חסם עצבי) והזרקות PRP. 
סטרואידים הם חומרים אפקטיביים לשיכוך כאב ולהפחתת רמות הדלקת. הזרקה של סטרואידים מתבצעת סביב הגיד הפגוע ולא ישירות אליו, כדי להימנע מהחמרה של הקרע. 

זריקות PRP או פלזמה עשירה בטסיות (Platelet-Rich Plasma), הן פתרון אורתופדי אפקטיבי לפציעות של הרקמות הרכות. מדובר בחומר המופק מדם המטופל עצמו ומכיל ריכוז גבוה של טסיות ופקטורי גדילה. כאשר מוזרק, ה-PRP תורם להורדת הדלקת המקומית, וייתכן ותורם אף ליכולת הריפוי של הרקמה. 

פתרונות כירורגיים לקרעים בגידים

הפתרונות הכירורגיים יבחרו במטופלים פעילים וצעירים יחסית, הסובלים מקרע מלא (גדול מ-1 ס"מ) וטרי. בנוסף, פתרון זה ייבחר גם בקרעים מלאים ישנים יותר או במטופלים מבוגרים יותר, אשר לא השתפרו בעקבות הטיפול השמרני.
ככל שעובר הזמן, תיקון כירורגי של הגיד הקרוע יהיה מורכב יותר, זאת בשל הצטלקות של האזור, גדילה של הקרע והפיכת השריר הסמוך לשומני – דבר שיקשה מאוד על ביצוע הניתוח, לעיתים אף לא יאפשר זאת כלל. 

ניתוח ארתרוסקופי לאיחוי גידי הכתף
הניתוח לאיחוי קרע בגידי הכתף מתבצע בשיטה זעיר פולשנית ותחת הרדמה מלאה ומקומית. במהלכו, מבצע האורתופד המנתח מספר חתכים זעירים סביב הכתף דרכם מוחדרת מצלמה ומכשור ייעודי. הרופא צופה בחלל המפרק על גבי מסך בחדר הניתוח ובאמצעות המכשור הייחודי תופר את הגיד הקרוע בחזרה למיקומו באמצעות עוגנים. 
לאחר הניתוח הכתף מונחת במתלה בד (הניתן להסרה) למשך כחודש. שחרור מבית החולים מתאפשר לרוב ביום הניתוח ומיד לאחריו יש להתחיל בטיפול פיזיותרפיה הנמשך מספר חודשים עד להשלמת השיקום. 

הסיכוי לחזרה לטווח תנועה מלא לאחר תקופת השיקום גבוה, אולם משתנה ממטופל למטופל ותלוי בגורמים שונים, בהם הזמן שחלף מרגע הפציעה ועד לביצוע הניתוח, גיל המטופל, מצב הבריאות הכללית, התמדה בטיפול הפיזיותרפיה לאחר הניתוח ועוד. 

ניתוח בלון לטיפול בקרעים בגידי הכתף
ניתוח בלון מהווה חלופה יעילה במצבים שבהם ניתוח לאיחוי גידי הכתף עלול שלא להועיל. חלופה זו תישקל כאשר קיים דלדול של שרירי הכתף עקב היעדר טיפול בגידי השרוול במשך זמן רב. בנוסף, ניתוח בלון יישקל גם במטופלים מבוגרים יותר בהם על פי מחקרים שונים הסיכוי לכישלון הניתוח עולה באופן משמעותי. 

הניתוח מתבצע בשיטה זעיר-פולשנית (ארתרוסקופיה) בה מוחדרת מצלמה לכתף. לאחר סקירה של הכתף מוחדר בלון אותו מנפח הרופא במקום בו הגיד היה אמור להימצא. 
מאחר שניתוח בלון אינו כולל תיקון של הגיד הקרוע, זמן ההחלמה יהיה קצר יותר והניתוח יוביל לרוב לכאבים פחותים, זאת בהשוואה לניתוח לתיקון קרע. עם זאת, בשל כך שלא מבוצע תיקון של הגידים הקרועים, לאחר הניתוח צפויה חולשה מסוימת של הכתף. 

חשוב להתחיל בטיפול פיזיותרפיה מיד לאחר הניתוח על מנת לשפר את טווח התנועה בכתף ולחזק את השרירים הסמוכים ועל ידי כך לפצות על היעדר התפקוד של הגידים הקרועים.

החלפת מפרק כתף
ניתוח זה מיועד לאוכלוסייה מבוגרת יותר והוא יתבצע במצבים שבהם לא ניתן לבצע תיקון של הכתף בהתבסס על רכיבי המפרק הקיימים. הסיבות הנפוצות להחלפת מפרק הן שחיקה של המפרק (על רקע טראומה, פריקות חוזרות, או מסיבות לא ברורות), קרע מוזנח בגידי הכתף, או בעקבות שבר בכתף.
לאחר הניתוח היד מונחת במתלה ויש להפעיל את הכתף באופן הדרגתי עד לחזרה לטווחים המקסימליים. לרוב משך ההחלמה הנדרש על לחזרה לתפקוד מירבי הוא מספר חודשים. 

מה חשוב לבדוק לפני שבוחרים באורתופד מומחה כתף?

כפי שצוין מעלה, לכל אחת מהפגיעות הנפוצות בכתף מספר פתרונות, שמרניים וכירורגיים. הבחירה בטיפול האופטימלי תלויה במידה רבה באבחון מדויק של סוג הפגיעה ומידת החומרה שלה. בשילוב עם התייחסות לגורמים נוספים, כמו גיל המטופל/ת ואורח החיים, ייבחר הטיפול.
כדי לאפשר טיפול מיטבי חשוב לבחור באורתופד מומחה כתף, בעל ניסיון ומיומנות בביצוע של מגוון הטיפולים הקיימים – הכירורגיים והשמרניים. הרופא המומחה יבצע אבחון מדויק של הבעיה ויסייע בהתאמת הפתרון הטיפולי שיוביל להחלמה טובה וחזרה לשגרה פעילה. 



 

הכתבה בשיתוף עם ד"ר פיליפ רוזניסקי, רופא בכיר במחלקה האורתופדית בבית חולים ברזילי. הכתבה נערכה על-ידי מערכת אינפומד