הפרעת התקשרות (attachment disorder)

אחד המחקרים הקשים ביותר בתחום הפסיכולוגיה הוא מחקר שנערך בבתי יתומים ברומניה. סדרת מחקרים אודות השפעת הגדילה בבתי יתומים על התפתחות פעוטות לימדה כי סיפוק צורכיהם הפיסיים אינו מספיק והיעדר דמות מטפלת קבועה פוגעת בהתפתחותם.

כיום ידוע ומובן כי ילד זקוק לחום ואהבה, אך התיאוריה הפרוידיאנית תלתה את הקשר העז של הילד לאמו בכך שהיא מספקת את צרכיו. רק בשנות ה-60 התבססה ההבנה כי למושקעות האם בטיפול בילדה ולאיכותו משמעות קריטית על התפתחותו הקוגניטיבית, החברתית והרגשית.

הפסיכולוג ההתפתחותי בולבי, אבי תיאורית ההתקשרות, הדגיש את חשיבות האמון הבסיסי של התינוק בסביבתו. בעקבותיו, ניסחה מרי איינסוורת' את הניסוי המפורסם של "מצב הזר", שמגדיר שלושה סגנונות התקשרות עיקריים - התקשרות בטוחה, חרדה-נמנעת ואמביוולנטית. סגנון ההתקשרות נקבע על פי התנהגות התינוק בעת פרידה ומפגש מחודש עם ההורה. יש להבחין בין סגנונות התקשרות אלו לבין הפרעות התקשרות.

סגנון התקשרות אינו אבחנה, אלא מערכת הפנמות של יחסיו של הילד עם הדמויות החשובות בחייו, שנוצרות מתוך התנסותו בקשריו עמן. לעומת זאת, הפרעות בהתקשרות מעידות על ליקויים חמורים בתחושת הביטחון של הילד, הפוגעים בתפקודו הקוגניטיבי, החברתי והרגשי.

אבחנה קלינית של הפרעות התקשרות היא חדשה יחסית, שהמידע אודותיה הוא מהשנים האחרונות. מדובר בנושא מורכב המצריך בדיקה השוואתית יסודית של ילדים ומשפחותיהם לאורך זמן. כיום מרבית הידע הקיים מקורו במחקר אודות ילדים שלא גודלו על ידי הוריהם, גדלו במוסדות או עברו בין מספר משפחות אומנה.

אבחנת הפרעת התקשרות

ישנן עדויות מחקריות רבות לקיומה של הפרעת התקשרות והשלכותיה ההתפתחותיות. יש הסכמה על הצורך באבחנה וטיפול אך בשנים האחרונות נעשו מספר ניסיונות להגדירה והקריטריונים לאבחנה עוברים שינויים והתפתחויות.

האבחנה ניתנת לילדים מתחת לגיל 5. ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי ה-DSM IV מסווג את הפרעות ההתקשרות לשני דפוסים:

דפוס 1 הוא אינהיביטורי (בעל עכבות), ומאופיין בנסיגה וייאוש של הילד. הילד לא מחפש קשר, הוא חדל מלחפש נחמה אצל אחרים ותגובותיו אליהם דלות.
דפוס 2 הוא דיסאינהיביטורי (חסר עכבות). הילד מתקשר בצורה מפוזרת ולא מובחנת, במעין חברותיות יתר שטחית ללא העדפה לדמויות מסוימות.

קלינאים וחוקרים מצאו שהגדרה זו אינה מספקת, אינה מבוססת מספיק על מחקר אמפירי, ואינה מתארת היטב את הסובלים מההפרעה. עדויות קליניות מצטברות מראות כי הפרעות התקשרות באות לידי ביטוי בקשר עם דמות ההתקשרות העיקרית, אך לא מוכללות בהכרח ליחסים אחרים. כמו כן קיימות הפרעות בהתנהגות חברתית בגיל הרך שאינן הפרעות התקשרות. דרך נוספת לאבחנה של הפרעות התקשרות מציעה חלוקה לשלושה סוגים שונים:

1. הפרעות של חוסר-התקשרות מאופיינת בהעדר דמות התקשרות. זוהי הפרעה אופיינית לילדים שגדלו במוסדות או בבתי אומנה שונים, ולא הייתה להם דמות ספציפית לבסס עמה יחסי התקשרות. ישנם שני דפוסים להפרעות אלו:

- נסיגה רגשית ועיכוב התנהגותי.
- חברותיות בלתי מובחנת.

2. הפרעה בבסיס הבטוח: לילדים הסובלים מהפרעה זו קיימת דמות התקשרות, אך היחסים עימה פגועים ומופרעים. ילדים אלו יראו התנהגויות מופרעות באופן ספציפי מול דמות ההתקשרות. הפרעה זו יכולה להיות תגובתית להתנהגות לא הולמת של ההורה כגון תוקפנות הורית, אדישות כלפי הילד או תגובות בלתי צפויות של ההורה. החלוקה כאן היא לארבעה סוגים שונים:

- הפרעת התקשרות עם התנהגות של סיכון עצמי.
- הצמדות לדמות ההתקשרות ועיכוב בהתנהגות חוקרת ועצמאית.
- דריכות, דאגה והתנהגות ממושמעת וצייתנית מאוד, לצד בדיקה מתמדת של תגובות ההורה.
- הפרעת התקשרות המלווה בהיפוך תפקידי הורה-ילד. הילד הופך הורי כלפי ההורה.

3. הפרעת התקשרות מופרעת (disrupted attachment disorder): הפרעה זו הנה תגובתית לניתוק ממושך ופתאומי מדמות ההתקשרות, והיא מקבילה לאבחנה של הפרעת אבל בגיל הרך. מדובר בתגובה לטראומה, אשר נעה ממחאה לייאוש ועד לניתוק. הפרעה זו אופיינית לילדים שאיבדו את דמות ההתקשרות כתוצאה ממוות או ממעבר לבית-אומנה. יתכן שילדים עם התקשרות טובה לדמות שאבדה יהיו פגיעים יותר.

אבחנה מבדלת

בגיל הרך באים לידי ביטוי סימפטומים ראשונים, מהם אנו מנסים ללמוד על טיב ההפרעה ועל השלכותיה על התפתחותו של הילד.  באבחון הפרעת התקשרות יש לשלול הפרעות התפתחותיות כמו פיגור והפרעות התפתחות נרחבות (PDD), העלולות לצור תמונה קלינית דומה. יש לבדוק גם את האפשרות שמקור הסימפטומים הוא בטמפרמנט קיצוני, המאופיין בביישנות או פעלתנות יתר.

אבחנה על-פי ה- DSM

1. הפרעה משמעותית בהתפתחות ובתפקוד החברתי, שבאה לידי ביטוי ברוב ההקשרים, לפני גיל 5, באחת משתי הצורות הבאות:

- הפרעת התקשרות מטיפוס 1: כישלון מתמשך בתקשורת עם אחרים בהתאם לגיל, הבאה לידי ביטוי ברגישות יתר, דריכות, עכבות התנהגותיות, או התנהגות מבולבלת ומלאת סתירות (למשל ילד שמתנגד לניסיונות ניחום, ניגש לאחרים ונמנע מהם בו זמנית, או נראה קפוא, דרוך ונזהר).
- הפרעת התקשרות מטיפוס 2: ילד בעל התקשרות דיפוזית לא סלקטיבית המתבטאת בחברותיות בלתי מובחנת וחוסר יכולת להתקשר לדמויות מועדפות מסוימות.

2. ההפרעה לא קשורה לעיכוב התפתחותי כתוצאה מפיגור שכלי, ולא עונה לקריטריונים של הפרעת התפתחות נרחבת.

3. ישנן עדויות לטיפול לקוי שגורם להפרעה, באחת או יותר מהדרכים הבאות:

- חוסר יחס מתמשך לצרכיו הרגשיים הבסיסיים של הילד בחיבה, נחמה וגירוי.
- חוסר יחס מתמשך לצרכיו הפיזיים הבסיסיים של הילד.
- שינויים תכופים בדמות המטפלת העיקרית בילד, המונעים היווצרות של התקשרות יציבה (כגון מעבר בין בתי אומנה או מוסדות).

4. ניתן להניח שהטיפול בילד, המתואר בקריטריון 3, הוא הגורם לדפוס ההתנהגות המופרע, המתואר בקריטריון 1.

טיפול בהפרעות התקשרות

הטיפול המתאים ביותר עבור ילד הסובל מהפרעת התקשרות הוא דמות מטפלת קבועה הרגישה לצרכיו. הטיפול יהיה יעיל יותר ככל שההפרעה תאותר ותטופל בהקדם. אם ניתן לעבוד עם סביבתו הנוכחית של הילד, הדבר יעשה תוך הדרכה אינטנסיבית, תמיכה והמשך מעקב רפואי. היות שמדובר באבחנה חדשה יחסית ומורכבת, הניסיון והמחקר הקליני על דרכי הטיפול בה עדיין חסר. עם זאת קיימות מספר אפשרויות טיפוליות:

• התערבות טיפולית המקובלת בשנים האחרונות נקראת התערבות מבוססת התקשרות (Attachment-based interventions). זוהי התערבות טיפולית הממוקדת באינטראקציה היומיומית בין התינוק לדמות המטפלת, תוך מתן דגש על רגישות לצרכי הילד והתייחסות אליהם. המטרה היא לסייע לדמות המטפלת להוות בסיס בטוח עבור הילד, ולקדם את מוכנותו של הילד לבטוח בו ולבסס אמון. טיפול זה יעיל בגיל הרך במקרים בהם ידוע שאיכות הטיפול בילד היא הגורם לבעיה. שילוב של טיפול פסיכודינמי פרטני לדמות המטפלת הוכח גם הוא כיעיל.

• טיפולי החזקה (Holding therapies): שיטת טיפול אלטרנטיבית, המבוססת על מגע פיזי קרוב וקשר עין בין הילד לבין המטפל. הטיפול נעשה לרוב בתדירות של פגישה יומית למשך כשבועיים. הרציונל לטיפול הוא שמגע פיזי הוא אינטנסיבי יותר מכול תקשורת אחרת, והמגע וקשר העין אמורים לענות על הצרכים והחסכים של ילדים אלו בקשר, קרבה ובטחון. ניתן לשלב בטיפול את הדמות המטפלת העיקרית ולקדם קשר פיזי חיובי בינה לבין הילד.

• הדרכת הורים ותמיכה במשפחה: הורים מתוסכלים החשים דחייה וחוסר אונים יכולים להיעזר בהדרכה ותמיכה במסגרת פרטנית או קבוצתית. דרך עבודה זו מומלצת למשפחות אומנה ולמשפחות מאמצות עם ילדים הסובלים מהפרעות התקשרות.

• גישה טיפולית סוציו-קוגניטיבית: שיטה המתמקדת בבעיות החברתיות המלוות את הפרעות ההתקשרות, כאשר יש חוסר בהבנה של אינטראקציות חברתיות ובהתנהגות חברתית מקובלת.