אינפומד
מחלות
פגם במחיצה הבין-חדרית

פגם במחיצה הבין-חדרית

VSD | Ventricular septum defect

המומחים של Infomed מסבירים:

בין שני חדרי הלב קיימת מחיצה שרובה שרירית וחלקה הקטן קרומי. המחיצה מפרידה בין הדם ה"אדום" (המחומצן) שזורם בחדר השמאלי לבין הדם ה"כחול" (דל בחמצן) שזורם בחדר הימני. פגם במחיצה הבין-חדרית (VSD) הוא מום הלב השכיח ביותר העלול להופיע כמרכיב בתוך מום לב מורכב, או כמום מבודד (ההתייחסות להלן היא ל-VSD מבודד).

אצל תינוק שנולד עם VSD גדול, לא תהיה בימים הראשונים זרימה רבה דרך הפגם (תנגודת גבוהה בריאה) אך בהדרגה, תוך מספר שבועות, יותר ויותר דם אדום יזרום מהחדר השמאלי לימני ולכיוון הריאות = דלף משמאל לימין. השינוי בזרימה בשבועות הראשונים לחיים נובע מכך שאצל כל יילוד יש עיבוי של דופן עורקיקי הריאה הקטנים אשר מקשה על הזרימה לריאות. עיבוי זה נסוג בהדרגה ולכן אצל יילוד עם VSD יש התגברות הדלף בשבועותיו הראשונים לחיים.

הדלף הגדול מהווה מעמסה על החדר השמאלי מאחר שהוא חייב להזרים מספיק דם לגוף חרף הדם שדולף לכיוון הריאות. התופעה דומה לניסיון לנפח בלון שיש בו חור. במקרים אלה יכולים להתפתח סימנים של אי-ספיקה בלב, כמו: קוצר נשימה, הזעה מרובה, קושי והתעייפות התינוק בזמן אכילה, ועלייה בלתי מספקת במשקל. לעומת זאת כאשר הפגם הוא דלף קטן אין הוא מעמסה על החדר השמאלי, התינוק ירגיש בטוב והממצא היחיד שהרופא יוכל לאבחן הוא איוושה אופיינית (הרעש של הזרימה המהירה מהחדר השמאלי לימני).

ה-VSD מאובחן בדרך כלל בשבועות הראשונים לחיים בגלל איוושה או על פי סימנים של אי-ספיקה בלב. אבחון מדויק יותר נקבע על ידי קרדיולוג בבדיקה גופנית, ברישום אק"ג ובעיקר באקו-לב אשר באמצעותו ניתן להעריך את גודל הפגם, את מקומו וגם, באופן גס, את הלחצים בחדר הימני לעומת השמאלי. באופן תקין הלחץ במערכת הימנית (חדר ימין/עורק ריאה) נמוך בהרבה מזה שבצד השמאלי (חדר שמאל/אב העורקים) ויחס זה נשמר כאשר הפגם הוא קטן. הפגמים יכולים להיות באזורים שונים במחיצה.

המיקום אינו חשוב מבחינת גודל הדלף, אך יש לו חשיבות מבחינת הגישה לטיפול (לדוגמה VSD בחוד הלב קשה לניתוח), והסיבוכים פוטנציאלים. לדוגמה: ב-VSD קרוב למסתם של אב העורקים עלול אחד העלים של המסתם להישאב לתוך הפגם ולגרום לעיוות ולדליפה של המסתם (בעיה שיכולה להיות בעתיד חמורה יותר מאשר הפגם עצמו).

לפגמים יש הנטייה לקטון עם הזמן, ורוב הפגמים הקטנים נסגרים עצמונית. לעומת זאת בפגמים גדולים מאוד אשר גורמים להשוואת לחצים בין החדרים ולעלייה בלחץ בעורקי הריאה, הזרימה המרובה לריאות וחשיפת כלי הדם בריאות ללחץ גבוה לאורך זמן, עלולים לגרום לנזק בעורקיקי הריאה עם סתימה של רבים מהם. עקב כך תהיה עלייה בתנגודת הריאתית, ולעיתים עד כדי היפוך כיוון הדלף דרך ה-VSD, כלומר, זרימה מימין לשמאל מלווה בכיחלון (תופעה שנקראת אייזנמנגר). בשלב זה של חומרה לא ניתן לסגור את הפגם (כי החדר הימני לא יוכל להזרים דם דרך הריאות והחולה ימות עקב תפוקת לב נמוכה). הפתרון היחיד האפשרי בשלב זה הוא השתלה של לב וריאות. על מנת להימנע מסיבוך זה רצוי לטפל בסגירת הפגמים הגדולים בגיל צעיר.
(הדבר נעשה בניתוח לב פתוח תוך כדי הסתייעות במכונת לב ריאה. התוצאות טובות ושיעור התמותה נמוך).

טיפולים ותרופות
הטיפול ב-VSD גדול עם אי-ספיקה בלב ויתר-לחץ בריאה: כולל מתן תרופות כדיגוקסין (אשר עוזרות לתפקוד הלב שנמצא בעומס-יתר), ותרופות משתנות שמקלות על הגודש בריאה (אשר נוצר בגלל הדלף הגדול לריאות). אך ברוב המקרים יש צורך בסגירה בניתוח כבר בגיל חודשים ספורים.

אם ה-VSD בדרגה בינונית, נהוג לעקוב מספר שנים. אם הדלף אינו קטן מעצמו סוגרים אותו לקראת גיל 6;
- VSD קטן אינו מצריך סגירה אלא מעקב בלבד.

יש תינוקות עם פגם גדול שמלווה באי-ספיקה בלב וביתר-לחץ בריאה שמיקומו מקשה על סגירה בניתוח במיוחד בתינוק הקטן. במקרים אלה ניתן בניתוח לגרום להיצרות מלאכותית בעורק הריאה (Pulmonary artery banding) באמצעות סרט קשור ומהודק סביבו שמקשה על הדם לזרום לריאות, מקטין על ידי כך את הדלף משמאל לימין ושומר על עורקי הריאה מפני לחץ מוגבר. ניתוח זה דוחה את הבעיה, מאפשר לילד לגדול ללא אי-ספיקת לב, אך מחייב ניתוח בגיל מאוחר יותר לסגירת הפגם ואף תיקון ההיצרות בעורק הריאה (לכן עדיף תמיד, אם אפשר, לסגור את הפגם בתינוק).

בשנים האחרונות חלה התפתחות רבה בשטח הצנתורים הטיפוליים ויש שיטה לסגור פגמים במחיצה הבין-חדרית בצנתור על ידי התקן דמוי מטרייה כפולה. גם בארץ נצבר ניסיון מוצלח, בעיקר בפגמים במחיצה השרירית (רחוק מהמסתמים), ולאחרונה שודרגה השיטה לסגירה של פגמים קרובים למסתמים, על ידי מטרייה מעוצבת כשהיא מותאמת לאזורים הללו.ללא קשר לגודל הפגם, החולים מקבלים טיפול באנטיביוטיקה לפני כל פעולה שעלולה להחדיר חיידקים לדם (כמו לפני עקירות שיניים או פעולות פולשניות שונות במערכת הנשימה, עיכול, ושתן שיש בהן חיידקים רבים). המטרה היא למנוע זיהום של פנים הלב (Infective endocarditis) על ידי חיידקים שחודרים לדם בזמן פעולות אלה.

יש מקרים נדירים ש-VSD אינו מלידה אלא נרכש כמו לדוגמה לאחר חבלה בלב (דקירת סכין לדוגמה עלולה ליצור פגם במחיצה), או נמק שנוצר במחיצה הבין-חדרית אצל מבוגר לאחר אוטם של שריר הלב (התקף לב).
ככלל VSD הוא מום שכיח שיש לו טיפול יעיל ורוב הילדים הלוקים בו מחלימים באופן מלא עם או ללא ניתוח או צנתור.