פסיכותרפיה (psychotherapy)

הפסיכותרפיה היא שיטת טיפול מכוון, בהסכמה הדדית, בשיטות ובאמצעים פסיכולוגיים מקצועיים, ייחודיים ומקובלים, באדם הלוקה בהפרעות נפשיות או בבעיות נפשיות. מטרתה של הפסיכותרפיה להביא לשיפור לא רק בתסמינים המייצגים המופיעים בתחילת הטיפול, אלא גם לשינוי בעמדות ובגישות ולשיפור המצב האישי והבין-אישי בהיבטים החשיבתי, הרגשי וההתנהגותי. הטיפול מבוצע על ידי אנשי מקצוע מיומנים שקיבלו הכשרה מיוחדת לכך.

ההכרה כי לדיבור יש כוח מרפא היתה קיימת כבר בימי קדם ואף נוצלה לריפוי מצוקות נפשיות מסוגים שונים. "אדברה במר נפש... וירווח לי" אומר איוב. ובטיפול המסורתי נעזרו בה ל"גירוש הדיבוק".

הפסיכותרפיה כשיטת טיפול מדעית מודרנית ראשיתה בסוף המאה ה-19 בעבודותיו של זיגמונד פרויד. הוא ייסד את שיטת ה"טיפול בעזרת דיבור" - הפסיכואנליזה. מאז, התפתחו והלכו שיטות פסיכותרפיה רבות ואסכולות שונות. למרות הרב-גוניות של השיטות והאסכולות יש להן כמה יסודות משותפים. בכולן קיימת תיאוריה מדעית שיטתית המנסחת הנחות יסוד אודות תהליכי התפתחות נפשית תקינה, וכן את התהליכים והמנגנונים הנפשיים הגורמים לפסיכו-פתולוגיה הנפשית. בכולן מנוסחות שיטות טיפול הנובעות מהתיאוריה, ומותאמות להפרעה הנפשית. בכולן מוגדרים גורמי השינוי והמטרה הסופית של הטיפול. קיימת התייחסות להתוויה ולהתווית-הנגד וכן לסיכונים אפשריים הכרוכים בטיפול. בכל השיטות מודגשת החשיבות של "החוזה" או "הברית הטיפולית" הנשענת על קשר של אמון בסיסי, שיתוף פעולה רצוני, יכולת התבוננות פנימית וביקורת מציאות. הגישות השונות כולן מכילות התייחסות לקוד האתי של המטפל, לאופי החוזה של הטיפול, לסודיות רפואית, ולמידת החשיפה והאינטימיות.

הנחות בסיסיות בפסיכותרפיה האנליטית

החידושים העקרוניים של פרויד נוסחו בכמה היבטים: מן ההיבט הפסיכו-גנטי ההנחה היא שמקור ההפרעות הנפשיות בתהליכי ההתפתחות ובטראומות הנפשיות הוא בילדות; במודל האקונומי והדינמי בחיי הנפש, מנוסחים הכוחות השונים בעלי העוצמה הייצרית, ודרכי פעולתם בחיי הנפש; בדגם הטופוגרפי החידוש הוא בתיאור רמות המודעות של המערכת הנפשית ובהדגשת הלא מודע; בדגם המבני מוקמו התפקודים הנפשיים בסתמי, באני, ובאני העליון. הקונפליקט הנירוטי תואר כתהליך שבו הזיכרונות הטראומטיים מעוררי החרדה עוברים הדחקה אל הלא מודע ועיבוד משני על ידי מנגנוני ההגנה - בוגרים יותר או פחות - של האני. הטיפול נשען על ברית טיפולית, על חשיפת הקונפליקטים מן הבלתי מודע על ידי אסוציאציות חופשיות וניתוח חלומות, תוך ניתוח התנגדות בלתי מודעת, תהליכי העברה והעברה נגדית, התערבויות כמו פירוש ושיקוף, עימות והבהרה, הכלה רגשית ואמפתיה.

במהלך השנים התפתחו מההנחות הבסיסיות הללו כמה אסכולות. הדגש הועבר אל יחסי אם-ילד ופגיעות מוקדמות על רקע יחסים אלו, תוך הסתייעות רבה יותר בתהליכי העברה של "כאן ועכשיו", והתערבות של תמיכה, הכלה ואמפתיה. העיקרון הדטרמיניסטי, שלפיו יש לחפש את הקשר הסיבתי בין הטראומה הנפשית לבין התפתחות התסמינים הנפשיים, באמצעות מנגנונים נפשיים מקשרים, הלך והשתנה. הדגש הוסט מניתוח אנליטי אובייקטיבי של ה"חולה" מול המטפל הניטרלי כ"מסך חלק" או כבעל הגישה הסמכותית, להתמקדות ביחסי הגומלין המורכבים המתפתחים בטיפול, בין המטופל לבין המטפל, מתוך שותפות הדדית שוויונית. השיטות המודרניות עברו לגישות רב-דטרמיניסטיות של גורמים רבים, עם תוצאות אפשריות מגוונות ביחסי גומלין מורכבים בתוך נפשו של האדם, ובין האדם לסביבתו הביולוגית, הפסיכולוגית, והחברתית, לאורך תהליך התפתחותו. הן מאופיינות בגישה הוליסטית-מערכתית וביו-פסיכו-סוציאלית הרואה את השלם בסביבתו מעבר למרכיביו. מטרות הטיפול התרחבו אף הן מהתמקדות בריפוי התסמינים והמחלה אל עבר חיזוק כוחותיו של המטופל להתמודד ולהסתגל, ותמיכה בו במסגרת המשפחה והקהילה. בחלק מהשיטות מודגשת חשיפת התהליכים הפתוגנטיים מן העבר ובחלקן מושם דגש על הבעיות בהווה ועל מערכות היחסים הבין-אישיים.

מסגרות הטיפול אף הן הורחבו. הן כוללות כיום: פסיכותרפיה אישית, פסיכותרפיה זוגית ומשפחתית, פסיכותרפיה קבוצתית, ופסיכותרפיה בשילוב עם פסיכו-פרמקולוגיה.

השיטות הננקטות כיום מגוונות גם מבחינת היקף הטיפול: הפסיכואנליזה והטיפול הדינמי הם ארוכי טווח. לעומתן קיימות פסיכותרפיה קצרת מועד, והתערבות בעת משבר.

גיוון יש גם בתיאוריה ובגישת הטיפול, כדלקמן:

פסיכותרפיה התנהגותית: מדגישה את סוגי הלמידה השונים: מהתניה, למידה וסוציאליזציה. הריפוי באמצעות דהסנסיטיזציה, חשיפה, הצפה, הכחדה וחיזוק.

פסיכותרפיה קוגניטיבית: מדגישה את מבנה הסכמות הקוגניטיביות, העיוות שלהן, והשפעתם על אסטרטגיות של התנהגות. הטיפול ממוקד בזיהוי, בהבנה, ובהתערבות לשינוי סכמות אוטומטיות ומעוותות.

פסיכותרפיה מערכתית: הגישה היא נסיבתית וסובייקטיבית, וביחסי גומלין בין רמות שונות במערכת החברתית. הטיפול מתמקד באנליזה מבנית ובשיפור התקשורת.

לכל אחת מהאסכולות השונות של הפסיכותרפיה מנוסחים בקפידה התהליך ותוכן ההכשרה הנדרשת מכל תלמיד, וכן דרכי הסמכתו כמטפל מומחה.

מוסד להכשרת מטפלים בפסיכואנליזה מייסודו של אטינטון קיים בירושלים מאז שנת 1934, וחוג לפסיכותרפיה קיים בבית ספר לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב מייסודם של פרופ' בריל ופרופ' שליטא משנת 1970. מאז נוספו בארץ מרכזים נוספים להכשרה בפסיכואנליזה ובפסיכותרפיה על גווניה השונים.

הפסיכותרפיה היא שטח התמחות לפסיכיאטרים ופסיכולוגיים קליניים שקיבל הכרה חוקית בארץ. לעובדים סוציאליים פסיכיאטריים מכינים מסלול הכשרה מתאים. אנשי מקצוע אחרים העוסקים בפסיכותרפיה טרם הוכרו בהליך חוקי דומה.

הגדרת המונח פסיכותרפיה אינה חד משמעית, אך על פי אחת ההגדרות האחרונות שהוצעו פסיכותרפיה הינה "טיפול נפשי, מכוון, בהסכמה הדדית, בשיטות ואמצעים פסיכולוגיים מקצועיים מקובלים, באדם הסובל ממחלה או מהפרעה נפשית הכלולה בקובצי האבחנות הפסיכיאטריות (המקובלים בארצות המערב), במטרה להביא לשיפור במצבו התוך אישי, הבינאישי, הרגשי, החשיבתי-תובנתי, ההתנהגותי או התפקודי של אותו אדם, הנעשית בדרך כלל על ידי פסיכותרפיסט" (מתוך 'הצעת החוק לפסיכותרפיה', 1996).

כיום אין חוק המגדיר באופן חד משמעי מי רשאי לעסוק בפסיכותרפיה, כך שלמעשה יכול כל אדם להציע טיפול פסיכותרפיה מבלי לעבור על החוק, מלבד פסיכולוגים. מבין בעלי רישיון פסיכולוג (בעלי תואר שני בפסיכולוגיה), רשאים לעסוק בפסיכותרפיה רק אלו שסיימו התמחות קלינית או נמצאים לקראת סיומה. גם פסיכולוגים חינוכיים אשר תחום עיסוקם משיק לפסיכותרפיה מוגדרים כמי שמורשים לבצע התערבויות, ייעוצים והדרכות פסיכולוגיות אך לא פסיכותרפיה. כך נוצר מצב בו פסיכולוג שאינו מומחה קליני ועוסק בפסיכותרפיה עובר על החוק ולעומת זאת, יכול מי שאינו פסיכולוג לעסוק בפסיכותרפיה ללא פיקוח של החוק.

בעלי המקצוע אשר מציעים בדרך כלל טיפולי פסיכותרפיה הם פסיכיאטרים, פסיכולוגים קליניים ופסיכולוגים שיקומיים ועובדים סוציאליים קליניים.

כמו כן, אנשי מקצועות טיפוליים אשר לא התמחו בפסיכותרפיה במסגרת הכשרתם הבסיסית, עשויים אף הם להשתתף בתוכניות לימודיות המוצעות על ידי בתי ספר לפסיכותרפיה ולעסוק בתחום. בתוכניות אלו יכולים להשתתף עובדים סוציאליים, קרימינולוגים קליניים, פסיכולוגים חינוכיים, מטפלים משפחתיים ומטפלים במקצועות פרה-פסיכולוגיים כמו טיפול באומנות, ביבליותרפיה, פסיכודרמה וכן הלאה. לצד זאת, פסיכיאטרים, פסיכולוגים קליניים ושיקומיים ועובדים סוציאליים קליניים עשויים גם הם ללמוד במסגרות אלו.

בתי הספר לפסיכותרפיה מציעים תוכנית ללימודי תעודה הפועלת במסגרת מוסד אקדמאי מוכר המכשיר אנשי מקצוע לעסוק בתחום הטיפולי. הלימודים נמשכים בין שנתיים לשלוש בהיקף של כ-500 שעות וכוללים לימודים עיוניים, מעשיים והתנסות בטיפול אישי.

קופות חולים ומסגרות נוספות המציעות שירותים טיפוליים עשויות לדרוש מעובדים סוציאליים, מטפלים באומנות וכן הלאה להשלים לימודים בבתי ספר לפסיכותרפיה כתנאי לקבלתם לתפקיד טיפולי מטעמן.