בעקבות אנג'לינה ג'ולי: מתי צריך לכרות השחלות?

השחקנית אנג'לינה ג'ולי הודיעה כי עברה כריתת שחלות וחצוצרות, במטרה למנוע סרטן. למי זה מתאים וכיצד מתבצע הניתוח?

ההערכה היא שכ-10% ממקרי הסרטן מופיעים על רקע תורשתי, וכ-20% על רקע משפחתי. סיפור משפחתי הוא אחד מגורמי הסיכון החשובים בסרטן. כך, למשל, סרטן השד בקרובת משפחה מדרגה ראשונה מעלה את הסיכון לחלות פי שניים, בעוד שסרטן השחלות בקרובת משפחה מדרגה ראשונה מעלה את הסיכון לחלות פי שלושה. 

סיפור משפחתי המעלה את החשד לתסמונת של סרטן משפחתית הוא מצב בו יש מספר מקרים של סרטן דומה במשפחה, למשל: מספר נשים עם סרטן שד במשפחה; סיפור משפחתי של סרטן המאובחן בגילאים צעירים; שתי ממאירויות או יותר המאובחנות בבן משפחה אחד, למשל קרובת משפחה שחלתה הן בסרטן שד והן בסרטן השחלות; או סיפור משפחתי של סרטן שד בגבר.

חשוב להכיר: הגן BRCA 

הופעת ריכוזים בולטים של גידולי שד ושחלה במשפחות אחדות העלתה את החשד שקיים בסיס תורשתי משותף למחלות אלה, והובילה בשנות ה-90 לזיהוי ואפיון של שני גנים המשתתפים בהתפתחות סרטן שד ושחלה בשם BRCA. 

תפקידם הרגיל של תוצרי הגנים BRCA הוא להשתתף בתיקון נזקים ל-DNA, החומר הגנטי המצוי בכל תא. באופן רגיל נגרמים נזקים לחומר הגנטי על בסיס יומיומי, בין אם כתוצאה מקרינה מייננת, חשיפה לשמש, הצטברות "נזקי חמצון" או כתוצאה משגיאות שגרתיות בתהליך שכפול החומר הגנטי במהלך היווצרותם של תאים חדשים בגוף.

כאשר תוצרי הגנים BRCA אינם ממלאים את תפקידם כהלכה בשל מוטציות (שינויים גנטיים), הנזקים בתא הולכים ומצטברים והוא עלול לעבור שינוי לתא סרטני, ממנו יכול להתפתח גידול. מוטציה ב-BRCA לא בהכרח מובילה להתפתחות של סרטן, אך היא מעלה מאוד את הסיכון להופעה של גידול כזה. 

המוטציות המורשות בגנים BRCA מועברות מדור לדור בתורשה (הנקראת אוטוזומאלית דומיננטית). פירוש הדבר, שהשינוי הגנטי מופיע באחד מתוך שני עותקים תקינים, המופיעים בדרך כלל ב"ספר הקודים" הגנטי של התא, ולכן הסיכוי להעביר אותם לכל אחד מהצאצאים הוא 50%. גם גברים וגם נשים עלולים לשאת מוטציה - שינוי גנטי כזה, אולם הנשים הנשאיות נמצאות בסיכון גבוה יותר לסרטן. 

המוטציה: בקבוצות אחידות מבחינה גנטית

בקבוצות אוכלוסיה אחידות יחסית מבחינה גנטית, כמו הקהילות היהודיות בעולם, ישנה שכיחות גבוהה יותר של שינויים גנטיים ששומרו לאורך הדורות. בין השאר, אנו רואים שכיחות יתר של מוטציות ב-BRCA ביהודים, עם מוטציות ספציפיות שחוזרות על עצמן בקבוצות ממוצא מסוים. ביהדות אשכנז, למשל, קיימת שכיחות יתר של אחת משתי מוטציות ב-BRCA1 ושל מוטציה מסוימת ב-BRCA2. מסיבה זו, קיימת שכיחות יתר של מוטציות ב- BRCA ושל הגידולים המופיעים על רקע זה בישראל. 

למרות שנשים הנושאות מוטציה ב- BRCA נמצאות בסיכון משמעותי הרבה יותר מאשר גברים, השינוי הגנטי יכול לעבור מצד משפחת האב ולא רק מצד משפחת האם. פעמים רבות חסר מידע על המשפחה, משום שהאנשים בה נפטרו בגיל צעיר מסיבות אחרות (למשל, משפחות ששכלו בנים רבים בשואה) או משום שאבד איתם הקשר. במשפחות קטנות או כאלו חסר מידע על דורות קודמים, הסיפור המשפחתי יהיה מייצג פחות.

כיצד מאבחנים?

החשד למוטציה ב-BRCA עולה על פי הסיפור המשפחתי. משפחות כאלה מופנות לייעוץ גנטי, בו נעשה תחקיר מסודר על המשפחה על כל ענפיה. מקרי הסרטן ממופים ונעשית הערכה לגבי הסיכוי למציאת מוטציה ב-BRCA או בגנים אחרים, לפי אופי ופיזור המקרים במשפחה. 

בהתאם להמלצות הייעוץ הגנטי, מופנים בני המשפחה שחלו, או במידה ואין אפשרות כזו בני המשפחה הקרובים להם ביותר, לבדיקת דם. בדיקת הדם הראשונית מכוונת בדרך כלל למציאת מוטציות נקודתיות בגנים BRCA1,2 - בהתאם למוצא. קיימים שינויים גנטיים שכיחים שניתן לחפש באופן פרטני. אם שני הגנים משולים לספרים שאורכם כ-80 אלף מילים כל אחד, הרי שהבדיקה מאתרת שינוי במספר מילים בודדות הנבדקות בתוך אותם ספרים. 

לכן, כאשר הבדיקה הראשונית היא שלילית, כלומר לא נמצאת מוטציה כזו במי שנבדק, אין הדבר שולל רקע תורשתי למקרי הסרטן באותה משפחה. ייתכנו שינויים אחרים בגנים BRCA שאינם ממוקמים ב"מילים" שנבדקות בבדיקה הראשונית. ניתן להרחיב את הבירור בדרכים שונות, לרבות ריצוף מלא של שני הגנים ובדיקות נוספות.

בדיקה מורחבת אינה נמצאת תמיד בסל הבריאות ולעיתים קרובות, יש לממן אותה באופן פרטי.

הסיכונים של נושאי הגנים

שינויים (מוטציות) בגנים BRCA1 ו-2 מעמידים את הנושאים אותם בסיכון מוגבר לסרטן במהלך החיים. מדובר בעלייה בסיכון לממאירות שד, הנעה בין 60% ל-85% במהלך החיים אצל אישה, ועד 8% לממאירות שד בגבר הנושא מוטציה ב-BRCA2; עלייה בסיכון לממאירות שחלה הנע בין 30% ל-60% במהלך החיים; סיכון לממאירות ערמונית עד 40% בגבר הנושא מוטציה ב BRCA.

הסיכון גבוה יותר בנשאי מוטציה BRCA2, אך מוגבר גם ב-BRCA 1; סיכון לממאירות לבלב המגיעה עד 5%-7% במהלך החיים. הסיכון גבוה יותר בנשאי מוטציה BRCA2, אך מוגבר גם ב-BRCA1; תיתכן עלייה בסיכון לגידולים אחרים, כמו מלנומה וסרטן הקיבה; הסיכון לממאירויות השונות משתנה על פי זהות המוטציה וככל הנראה על פי גורמי סיכון נוספים, שרק חלקם זוהו. 

המעקב המומלץ לנושאות מוטציה של הגנים

נוכח הסיכון המוגבר במיוחד לסרטן שד ושחלה בנשים הנושאות מוטציה ב-BRCA, יש לבצע בנשים אלו מעקב מיוחד אחת לשישה חודשים, על פי הנחיות האיגודים המקצועיים השונים. 

מעקב שד: מבוצע כל שישה חודשים וכולל בדיקת שדיים ידנית ובדיקת הדמייה לשדיים. MRI מומלץ לבצע אחת לשנה והוא בדיקת סקר רגישה ביותר לאיתור גידולים קטנים בשד. ההמלצה היא לבצע בדיקה נוספת (אולטרסאונד או ממוגרפיה) לסירוגין. ממצאים חשודים העולים בבדיקות ההדמייה או בבדיקה הגופנית נדגמים (עוברים ביופסיה). 

מעקב גינקולוגי: המעקב יכלול בדיקה גינקולוגית, אולטרסאונד אגן, ובדיקת סמן CA125 (בדיקת דם). לצערנו, כלים אלו אינם יעילים מספיק על מנת להבטיח גילוי מוקדם של סרטן השחלה. זהו גידול הנוטה להתגלות בשלבי מחלה מתקדמים ותסמיניו מתעתעים. היות שהשחלה היא איבר פעיל בנשים צעירות, ממצאים באולטרסאונד של זקיקים וציסטות קטנות הם שכיחים ולרוב אינם מדאיגים. היכולת של הרופא הבודק להבדיל בין ציסטה פשוטה לגידול בשלביו המוקדמים אינה טובה. גם בדיקת הסמן CA125 אינה רגישה דיה לאיתור מחלה בשלביה המוקדמים. משטר מעקב הדוק לא הוכח כיעיל מספיק לאיתור מוקדם של סרטן שחלה, לכן ישנה המלצה חד משמעית לביצוע ניתוח כריתת שחלות וחצוצרות כאמצעי להפחתת סיכון בנשים הנושאות את המוטציה סביב גיל 40.

באנשים עם סיפור משפחתי של גידולים נוספים (כגון לבלב), מומלץ לבצע מעקב מותאם.

מה ניתן לעשות כדי לצמצם את הסיכונים?

אין דרך טובה למנוע לחלוטין התפתחות של סרטן. מעקב הדוק יותר, כמתואר מעלה, הוא חשוב ויכול לסייע בגילוי מוקדם של המחלה, בשלבים בהם היא ניתנת לריפוי. 

שימוש בגלולות למניעת הריון מפחית משמעותית את הסיכון להתפתחות ממאירות שחלתית. שימוש רציף במשך חמש עד שש שנים הוא אופטימלי ומוריד ב-50% את הסיכון לסרטן שחלה במהלך החיים. עם זאת, המשך שימוש בגלולות מעבר לכך לא מביא תועלת נוספת. השפעת הגלולות על הסיכון לממאירות שד שנויה במחלוקת: ישנן עבודות המדווחות על עלייה בסיכון בתקופת הנטילה ועד שנה לאחר הפסקת הגלולות, בעוד שעבודות אחרות מוצאות שנטילת גלולות אינה כרוכה בעלייה בסיכון לסרטן השד. בנשים צעירות הזקוקות לאמצעי מניעה, השימוש בגלולות מוערך כבטוח ואף נושא יתרון כמפחית את הסיכון לסרטן השחלה.

חשוב לציין, כי הכלי היעיל ביותר לצמצם את הסיכון לסרטן בנשים הנושאות מוטציה ב-BRCA הוא ניתוח מפחית סיכון. ניתוח כריתת טפולות (חצוצרות ושחלות) מומלץ בין הגילאים 35-40 בקרב נשים נשאיות. גיל הניתוח ייקבע על פי תכניות הפריון של המטופלת, סוג המוטציה והסיפור המשפחתי בדיון בין הרופאים המטפלים לבין המטופלת.

ניתוח כזה מפחית כמעט לגמרי את הסיכון לסרטן שחלה. למרות זאת, נותר סיכון שארי של כ- 3%-4% במהלך החיים להופעת גידול סרטני בחלל הבטן, המתנהג ומטופל כסרטן שחלה ונקרא גידול ראשוני של קרום הצפק. ניתוח כריתת טפולות מוריד גם בכ-50% את הסיכון להתפתחות סרטן שד באותן נשים. בסך הכל, נמצא כי כריתת טפולות מפחיתת סיכון היא הכלי המניעתי החשוב ביותר העומד לרשותן של נשאיות מוטציה ב-BRCA: הוא מקטין את הסיכון לסרטן, ומאריך משמעותית את תוחלת החיים. 

כיצד מתבצע הניתוח?

הניתוח מבוצע בגישה לפרוסקופית - זעיר פולשנית, הוא פשוט וקצר, עם סיכון נמוך לסיבוכים, וניתן לרוב לביצוע במסגרת אשפוז יום. לאחר הניתוח, מומלץ להמשיך מעקב כל שישה חודשים, כבעבר. לכריתת טפולות ישנן כמובן השלכות ארוכות טווח, המתבטאות בצורות שונות אצל נשים שונות. קיימים כלים להתמודדות עם רוב ההשלכות המשמעותיות ואלו נידונים עם כל מטופלת על פי תלונותיה וגורמי הסיכון האישיים שלה.

ניתוח כריתת שדיים מפחיתת סיכון מקובל פחות מאשר כריתת טפולות, אך הוא כלי חשוב ויעיל ביותר בהפחתת הסיכון לסרטן השד. ניתן לבצע את הכריתה בדרכים שונות עם שחזור מיידי של השדיים בטכניקות מגוונות. כמות מסוימת של רקמת שד נותרת בגוף בכל טכניקה כירורגית ולכן המניעה איננה מושלמת, אולם כריתת שדיים מפחיתה בכ-90% את הסיכון להתפתחות של סרטן שד במטופלות עם מוטציה ב- BRCA.