כל מה שחשוב לדעת על הפרעה דיכאונית בגיל המבוגר

דיכאון הוא אחד ממצבי הבריאות המגבילים ביותר בעולם והוא מופיע בשכיחות גבוהה בגיל השלישי. מפאת זאת, שכיחותו באוכלוסייה צפויה לעלות בתוך שנות דור עם הזדקנות האוכלוסייה העולמית. 

בגיל המבוגר עולה הביטוי לתחלואה גופנית, לצד ההתמודדות עם שינויים פיזיים ורגשיים. בעקבות זאת נוצר בסיס להתפתחות מצבי דיכאון. במקרים רבים לא ניתן לאבחן באופן חד משמעי כי מדובר בדיכאון, בשל הקושי לבודד משתנים רבים, כגון משתנה סוציאלי - אובדן, משתנה רפואי - מחלות כרוניות ומשתנה תרופתי- תופעות לוואי לתרופות. גורמי הסיכון לדיכאון בקרב מבוגרים כוללים בדידות, ריבוי תחלואה גופנית, ריבוי תרופות  ואלכוהוליזם.

מהי הפרעה דיכאונית ראשונית?

הפרעה דיכאונית ראשונית היא מחלה רפואית, העשויה לגרום לבעיות רגשיות וגופניות, ודורשת טיפול משולב תרופתי ולא תרופתי. דיכאון עשוי, בין היתר, להגביל את כושר החשיבה, התחושות, הרגשות, התפקוד היומיומי וההתנהגות האישית והחברתית. הביטוי לדיכאון הוא תחושה של עצבות מתמשכת ואיבוד עניין בפעילויות שבעבר גרמו להנאה וסיפוק. 

קראו עוד: דיכאון, עצבנות או בלבול בקשישים – לפעמים הבעיה בכלל פיזית

מחקרים מצביעים על כך שהפרעה דיכאונית נושאת אופי כרוני בשליש מהמקרים, בשליש היא מאופיינת בהפוגה חלקית עם מוגבלות חלקית וכשליש חווים מצב של הפוגה מלאה – החלמה. 

אחד מסוגי הדיכאון שאופייניים יותר לבני הגיל השלישי מכונה דיכאון ווסקולארי. הביטוי הקליני הוא חוסר הנאה מביצוע פעולות מהנות בעבר, ומתאפיין לרוב ללא רגשות אשם. הסובלים מסוג דיכאון זה לרוב סובלים גם מגורמי סיכון קרדיו-ווסקולארים (יתר לחץ דם, עישון, סוכרת, היפרליפידמיה) ומבנה אופייני בבדיקות דימות של המוח (CT או MRI). תת סוג נפוץ הוא דיכאון שלאחר אירוע מוחי (STROKE –POST) המתפתח בכ- 20%-50% כעבור 12-24 חודשים לאחר אירוע מוחי.

מדוע קיים קושי באבחון הפרעה דיכאונית במבוגרים?

בגילאים מבוגרים, האבחנה "מורכבת" ומסובכת יותר משום שהסימפטומים של הפרעה דיכאונית עשויים להיות זהים לאלו של מחלה גופנית-פיזית. מבוגרים הסובלים ממחלה גופנית לא מאוזנת עשויים לסבול מתגובת דיכאון ו/או הפרעה הסתגלותית, הקשורה למחשבות טורדניות על המוות. הטריגר לאובדנות, לרוב נובע מחוסר אונים הקשור בכאב כרוני, מוגבלות תפקודית או נכות הקשורה  בהפרעת ניידות. 

לדוגמה, במצבים של סוכרת לא מאוזנת, תת או יתר פעילות של בלוטת התריס, דיכאון הוא תוצאה ישירה של מצב גופני אליו נלווית לרוב הפרעה במצב הרוח (חרדה). כמו כן, תסמונת דיכאונית  שכיחה בקרב חולי פרקינסון, חולי דמנציה ובחולים הסובלים ממחלה גידולית של מערכת העיכול (ממאירות ממקור לבלב).

לפיכך, כל מחלה שמופיעה בגיל השלישי עשויה להוביל לחוסר עניין והנאה מביצועים או משימות שבעבר הסבו אושר, ולכן לא ניתן לשייך כל דיווח או תלונה על מצב רוח ירוד להפרעה דיכאונית ראשונית. על פי ה-DSM (ה"תנ"ך" של הפסיכיאטרים), על מנת לאבחן דיכאון ראשוני נדרש שהסימפטומים הדיכאוניים לא יהיו תוצאה של מצב רפואי, מחלה גופנית או תופעת לוואי לטיפול תרופתי במחלה גופנית או רגשית.

הקו הדק שמפריד בין דיכאון לדמנציה

דיכאון ראשוני עשוי להיות הביטוי הראשון המוקדם של תהליך דמנטיבי, ולעתים מתפתח לאחר הופעה של ירידה קוגניטיבית. למעשה, כ-20% מהמטופלים הסובלים ממחלת אלצהיימר בשלבים מוקדמים, סובלים גם מסימפטומים העונים לקריטריונים שמגדירים דיכאון ראשוני.    

האבחנה המבדלת בין דיכאון לדמנציה עשויה להיות קשה, מאחר ודיכאון מלווה בסימפטומים שניתן לשייך לדמנציה, כגון אפתיה וקושי בריכוז ובקבלת החלטות. כך למשל, אדם מבוגר הסובל מדיכאון ללא דמנציה עשוי להתלונן על אובדן זיכרון וירידה בריכוז, וכן עשוי להתמהמה בביצוע מבחנים קוגניטיביים או להציג יכולת מוגבלת בביצוע – זאת בדומה לתסמיני הדיכאון. 

בדומה לכך, מטופלים הסובלים מדמנציה עשויים לסבול מסימפטומים ה"מחקים" מצבי דיכאון כולל איטיות פסיכומוטורית, מצב רוח ירוד, ירידה בתיאבון, הפרעות שינה ואפתיה. עם זאת, הירידה ביכולת הקוגניטיבית של אדם מבוגר הסובל מדיכאון ללא דמנציה עשויה להיות הפיכה עם השיפור במצב הרוח, ואבחנה זו יכולה לשמש כמבדלת. 

לאבחון דמנציה נדרשת התרשמות קלינית וביצוע מבחני חשיבה. כחלק מתהליך האבחון נשללת סיבה גופנית או רגשית הפיכה. מדובר בתסמונת האופיינית בגיל המבוגר, אך מלווה גם מצבי בריאות בגיל צעיר יותר (ריבוי תחלואה, מחלות נוירולוגיות, מחלות דלקתיות - ווסקוליטיס, מחלות זיהומיות בעלות אופי כרוני - עגבת, שחפת).

דיכאון במבוגרים וטיפול תרופתי

טיפול במבוגרים באמצעות תרופות פסיכיאטריות עשוי להיות "חרב פיפיות" בחלק מהמקרים משום שבגיל מבוגר יש נטייה לרגישות יתר לחומרים כימיים ולתופעות לוואי שכיחות לתרופות. כך לדוגמא, תרופות נוגדות דיכאון מקבוצתSSRI  וחלק מקבוצת SNRI עשויות לגרום לירידה ברמת המלח (=נתרן) בדם בשכיחות גבוהה בקרב מבוגרים ביחס לצעירים. 

השוני בסבילות לתרופה זו או אחרת תלוי במשתנים פיזיולוגיים הקשורים לגיל, כגון תפקודי הכליה והכבד, כוח וסיבולת שריר, יציבה, שיווי משקל והליכה, לצד המצב הקוגניטיבי של המטופל (למשל ירידה קוגניטיבית קלה או דמנציה בדרגות שונות). משתנים אלו משפיעים על פיזור והשפעת התרופה בגוף האדם כתלות בחילוף החומרים של המבוגר. מסיבה זו, המינונים המקובלים לטיפול חייבים להיות נמוכים יותר ביחס לאוכלוסייה צעירה, לנוכח הרגישות הגבוהה לתופעות הלוואי והאפשרות לפתח רעילות. לדוגמא, פוחת פינוי של תרופה נוגדת דיכאון מקבוצת SNRI ב- 1% לשנה בין הגילאים 25 ל- 75, דבר שעשוי להגביר את רעילותה במבוגר כשנלקחת במינון המקובל בצעיר.

מטופלים בגיל המבוגר הסובלים מריבוי מחלות כרוניות, לרוב יגיבו חלקית לטיפול בדיכאון מסיבות הקשורות לנזק מצטבר לאיברים חיוניים הקשורים בפינוי ופירוק התרופה (כבד, כליות) ואיברי מטרה (מערכת העצבים המרכזית).

הטווח שבין תגובת אבל לדיכאון ראשוני

יש הגורסים שתגובת אבל עשויה להוביל לדיכאון. אבחנה של הפרעה דיכאונית ראשונית לא תתבצע בנוכחות תגובת אבל, מאחר והאבחון עשוי לשנות תהליך טבעי ונורמאלי של תגובת הסתגלות לאובדן, המאובחן בטעות כהפרעה נפשית. ישנם הגורסים שתגובת האבל היא "קרקע פורייה" להתפתחות הפרעה דיכאונית, בדומה לגורמים "מלחיצים" אחרים, כגון פיטורין, תקיפה פיזית או מינית או תגובה לאסון, תאונה או קרב. 

יחד עם זאת, ניתן לראות הבדלים מובהקים בביטוי של תגובת אבל לעומת הפרעה דיכאונית: בתגובת אבל הרגש המכאיב בא ב"גלים" ולרוב קיים עירוב של עצב עם זיכרונות חיוביים מהנפטר. לעומת זאת, בדיכאון ראשוני מצב הרוח והחשיבה שליליים באופן קבוע. כמו כן, לרוב תגובת האבל אינה פוגעת בערך העצמי או בתפקוד של האדם, אלא אם כן היא משולבת עם דיכאון ראשוני. רגשות של חוסר ערך עצמי ותחושת אשם, לעומת זאת, אופייניים להפרעה דיכאונית. 

תגובת אבל עשויה לגרום להתפתחות דיכאון ראשוני (ואף להוות סימן מבשר), במיוחד באנשים "רגישים" שחוו אובדן או סבלו מהפרעה דיכאונית שטופלה בעבר, אך כשדיכאון ותגובת אבל מופיעים יחדיו הביטוי הקליני לרוב מתבטא בעוצמה חזקה וממושכת יותר.

בקרב מבוגרים הסובלים מתגובת אבל, המתבטאת בעצבות, הפרעה בשינה ואובדן תיאבון – הביטוי הוא לרוב זמני ונמשך עד כחודשיים. יחד עם זאת, למעלה מ-10% מהמטופלים יפתחו דיכאון ראשוני תוך שנתיים מהאובדן. תגובת אבל שמסתבכת בדיכאון ראשוני מתאפיינת ברגשות אשם, רעיונות או כוונות אובדניים מעבר למחשבות של אידיאליזציה ורצון להתייחדות עם הנפטר/ת.

כיצד מטפלים בדיכאון ראשוני?

הפרעה דיכאונית לרוב מצריכה התערבות רפואית מקצועית, במיוחד בשלבים הראשונים הקשורים באבחון ובטיפול ההמשכי. הטיפול בהפרעה נחלק לשלושה שלבים: טיפול בשלב החריף להשגת הפוגה בסימפטומים, המשך טיפול (אחזקה) במטרה למנוע התלקחות ומניעת הישנות ההפרעה. 

המשך הטיפול נועד לשמור על התאוששות למינימום שישה חודשים מיד לאחר הפוגת הסימפטומים. תחזוקה למניעת הישנות אורכת שלוש שנים לכל הפחות, על מנת למנוע התקף חוזר, אולם הישנות הכוללת אובדנות או פסיכוזה עשויה לחייב טיפול לכל אורך החיים.                              

גישה טיפולית הכוללת נוגדי דיכאון, פסיכותרפיה וטיפול בנזעי חשמל (ECT) נחשבת ליעילה בקרב צעירים ומבוגרים. טיפול משלים באמצעות ריפוי בעיסוק וסדנאות לתמיכה קבוצתית ו/או פרטנית נמצאו אף הם יעילים כחלק מהטיפול המשולב. מרבית המטופלים מעדיפים טיפול במסגרת רפואה ראשונית, אך נמצא כי במרפאות אינטגרטיביות המשלבות טיפולים תרופתיים ושאינם תרופתיים, התאוששות מלאה צפויה בכ-50% מהמקרים, תוך כשלושה עד שישה חודשים מתחילת הטיפול. 

מניעת הדיכאון בראש וראשונה טמונה באיזון גורמי הסיכון. כידוע מחלות כרוניות לא "נעלמות" מהפרופיל הרפואי שלנו. יחד עם זאת, הן עשויות להתבטא באופן מתון יותר ככל שמתבגרים ועם הירידה בפעילות הגופנית, ירידה בגורמים "מלחיצים" (לוח זמנים, עבודה, קשרים בין אישיים) ושינויים מטאבוליים והורמונליים בגיל המבוגר. 

קראו עוד: שלום לבדידות: אף פעם לא מאוחר להכיר אנשים חדשים

השינוי בהרכב הגוף (החלוקה בין תכולת המים, השומן ורקמת השריר) אף הוא משפיע על ספיגה, פיזור, פירוק ופינוי התרופות, ובכך קובע את יעילותן. מסיבה זו, קיימת חשיבות רבה לטיפול בגורמי הסיכון, כגון איזון לחץ הדם, סוכרת, יתר שומני הדם, בד בבד עם שינוי אורח החיים – הפסקת עישון, הימנעות מסמים, הגבלת אלכוהול, תזונה ושמירה על פעילות גופנית סדירה. תמיכה סוציאלית משפחתית, פעילות חברתית ועיסוק מנטאלי קוגניטיבי מסייעים אף הם בשמירה על יציבות, במיוחד בגיל המבוגר. לסיכום, המבוגר הפעיל הוא הצפוי להזדקן בכבוד תוך שמירה על יכולת פיזית, מנטאלית, חשיבתית ותפקודית.