רופא במרחק נגיעת מסך: הכל על טלרפואה

תחום הרפואה עומד בשנים האחרונות בפני מגבלות ואתגרים שונים, ביניהם בעיות נגישות, אי-שוויון, קושי במעקב אחר מדדי איכות וחישובי עלות-תועלת. כדי לגשר על הפערים הללו עושים הרופאים שימוש באינטרנט ובסמרטפון, שבדומה לעולמות תוכן אחרים – מקלים מאוד את האינטראקציה בין נותן השירות למקבל השירות. תחום זה, שמוכר בתור "טלרפואה", יהפוך בעתיד (אם הוא לא כבר היום) לאחד מעמודי התווך המרכזיים ברפואה, עד כדי כך שרבים מציינים את סופו של עידן ה"המפגש הבינאישי" ותחילתו של עידן ה-"eHealth".

בעוד שהמושג "טלרפואה" מוכר כבר מאמצע שנות ה-70, ארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדיר אותו במדויק רק בשנת 2007 כ"מתן של שירותי בריאות במקרים בהם המרחק הוא גורם מגביל, באמצעות שימוש בטכנולוגיות תקשורת לצורך אבחון, טיפול, מחקר וחינוך לבריאות". ניתן לפשט ולומר כי מדובר באוסף של טכנולוגיות שונות המאפשרות איסוף, עיבוד, אגירה, שליפה, שיתוף והחלפה של מידע אלקטרוני במטרה לשפר את הבריאות, למנוע מחלות, לנהל מחלות כרוניות, לשקם נפגעים, להגן על בריאות הציבור ולקדם ביצוע מחקרים ושיתוף ידע. ה-WHO מציין גם ארבע הנחות יסוד בתחום הטלרפואה, כאשר הראשונה היא גם מטרת העל של השיטה: שיפור הבריאות ומניעת תחלואה. שלוש האחרות הן מתן תמיכה רפואית, התגברות על חסמים גיאוגרפיים על ידי קישור של משתמשים רחוקים פיזית ושימוש בטכנולוגיות שונות לשם השגת המטרה.

טלרפואה – העתיד כבר כאן

ד"ר מוטי חיימי הוא מומחה ברפואת ילדים והמטואונקולוגיה פדיאטרית, ומעבר לעבודתו היום-יומית כרופא במרכז לבריאות הילד בקופת החולים כללית – הוא גם עמית מחקר באוניברסיטת חיפה ומרצה בבית הספר לרפואה של הטכניון, שם הוא מרכז קורס בנושא טלרפואה לסטודנטים לרפואה. לדבריו, "הטלרפואה, או 'טֶלמֶדׅיסׅין', מאפשרת מתן שירותי רפואה ללא קשר למיקום הפיזי של המטפל או המטופל, באמצעות שימוש בטכנולוגיה". אחד השימושים המרכזיים בטלרפואה הוא מתן שירותי רפואה לאזורים מרוחקים, מה שיוביל לסטנדרט רפואי גבוה ואחיד ולביצוע של מגוון פעולות רפואיות בלי צורך לקיים מפגש פיזי בין הרופא והחולה. 

"ניתן לסכם ולומר כי ה-Telemedicine משמשת כאמצעי מקשר לצורך בדיקה וטיפול בין מטפל ומטופל, ולהתייעצות בין מטפלים, שאינם נמצאים בו זמנית באותו מקום, תוך העזרות באמצעים טכנולוגיים המאפשרים חיבור שמיעתי או ויזואלי: טלפון, וידאו, אינטרנט ואמצעי תקשורת נוספים". 

ה-Telemedicine היא אמצעי מקשר בין מטפל ומטופל, שאינם נמצאים באותו מקום, תוך העזרות באמצעים טכנולוגיים

מאז ועד היום – כך השתנה המפגש הרפואי בשלושים השנים האחרונות

עד היום ניתנו ללקוחות שירותי בריאות בשלושה "מימדים" – בתי חולים, מרפאות ובית החולה. כיום, בגלל היכולת הטכנולוגית, נוסף "מימד רביעי", הוא המימד הדיגיטלי. "אם לשפוט על פי המגמה הקיימת כיום - אני מאמין כי בשנים הקרובות תחום הרפואה יהפוך ליותר ויותר מקוון, מה שיאפשר מתן ייעוץ וטיפול מרחוק, במפגשים וירטואליים. לאור החוסר המתמשך ברופאים מצד אחד, והגדילה וההזדקנות של האוכלוסיה מצד שני, אני צופה שהמפגשים פנים אל פנים בין הרופא ומטופל יישמרו רק למצבים בהם לא תהיה ברירה, ויהיה הכרח לבדוק את החולה מקרוב".

כאמור, ד"ר חיימי יזם ומעביר קורס בנושא טלרפואה לסטודנטים בשנים הפרה-קליניות בבית הספר לרפואה בטכניון, כשמטרת הקורס היא לחשוף את הסטודנטים לתחום הטלרפואה, שעל פי ההערכות ילך ויתפוס חלק משמעותי מאוד ברפואת העתיד, בכל מקום בעולם. מעבר לשימושים האפשריים, הקורס מעניק לסטודנטים ידע בנוגע לקשיים, לסכנות ולכללי האתיקה והמקצוענות המתחייבים מהשימוש בטלרפואה, שכן מדובר לעיתים ב"תחום אפור" שדורש מצד אחד רגולציה וחוקים – ומצד שני הגיון בריא ויושרה מקצועית.

החיבור בין ביג-דאטה לטלרפואה: איך זה מיושם בשטח?

ישנו קו מקשר בין המושגים "ביג-דאטה" ו"טלרפואה", שכן שניהם מתייחסים לאיסוף כמות גדולה של נתונים, עיבודם ושליפתם בעת הצורך, כמו במקרה של איסוף נתונים ממכשירי ניטור (כמו צמידי כושר או מכשירי אק"ג) ושליחתם למוקד מרוחק לפיענוח. יחד עם זאת, בעוד "ביג-דאטה" הוא מושג שגלש לתחום הרפואה מתחומי מדע אחרים – טלרפואה הוא "יצירה מקורית" שנועדה לפתור בעיות ספציפיות ולכפר על חוסר באנשי מקצוע או קושי במתן שירותים בפריפריה. בין אם מדובר ב"ביג-דאטה" או "טלרפואה", ד"ר חיימי מסכם כי "בנוסף לכל, העידן הדיגיטלי מאפשר שימוש במידע הרפואי הממוחשב למטרות הערכה, בקרה, מחקר וחינוך רפואי מרחוק לצוות הרפואי ולמטופלים".

על פי ד"ר חיימי, בעוד שטלרפואה משמשת כיום למגוון רחב של מטרות ושימושים (כמו חיבור בין מטפלים ומטופלים למטרת אבחון, ניטור, ניהול, והעצמה של טיפול) - לטלרפואה יש, עוד מספר תחומים נוספים: 

• Tele-monitoring- איסוף ושליחה של מידע פיזיולוגי לגורם מרוחק לצורך פענוח, בדומה לשליחת תרשימי אק"ג לרופא על ידי חולים שנמצאים בבית.

• Tele-care – שירותים המבוססים על מערכות מתריעות, כמו במקרה של קריאה לעזרה לחולים מוגבלים הנמצאים בבית.

• Tele-consultation – ביצוע "מפגש רפואי" בנוכחות המטופל, והתייעצות עם יועצים מרוחקים.

• Tele-Intervention- פעולה רפואית המתבצעת במטופל על ידי רופא הנמצא רחוק (כגון פעולה כירורגית על ידי רובוט הדה-וינצ'י, בה המפעיל של הרובוט כלל לא חייב להימצא בחדר הניתוח). תחום דומה הואTele-Assistance , בו מתרחש סיוע רפואי מרחוק למטפל שנמצא פיזית ליד החולה, כמו במקרה של הדרכת החייאה או לידה על ידי מוקדן מד"א לאדם שנמצא בשטח, ומעניק סיוע רפואי לחולה עד להגעת האמבולנס.

• Tele-Expertise- מתן שירות או יעוץ בין מטפלים, שלא בנוכחות מטופל, לצורך בניית תכנית להתערבות רפואית.

האפליקציות השימושיות לטלרפואה הן רבות וכוללות שימושים גם במרחק שבין מדינות או בין יבשות. לדוגמא, רופאים מתחומי התמחות ספציפיים יכולים לסייע לרופאים שנמצאים במרחק רב מהם ונתקלים בדילמה רפואית, כאשר הם רואים את המטופל ומשוחחים איתו דרך מצלמת אינטרנט. במדינות מתפתחות, כאשר הגעה פיזית של החולה למתקן רפואי יכולה לקחת שעות רבות או אפילו ימים, יכולה תקשורת מרחוק לייתר את ההגעה הפיזית למרפאה. גם תחום רפואת האסונות עשוי להרוויח מההתקדמות הטכנולוגית, כך שבמקרי אר"ן (אירוע רב נפגעים) יוכל מנהל הרפואה להתמקם בחפ"ק, עם יכולות תקשורת ושליטה טובות יותר יחסית לאלו שהיו לו אם היה ממוקם בשטח. רופאים מומחים יוכלו "לסרוק" מספר זירות ולקבל דיווחים ממספר מקורות, לעומת מצב שבו היו מוגבלים יחסית בתוך תא שטח בודד.

"לטלרפואה יש יתרון חברתי", אומר ד"ר חיימי ומסביר: "היתרון הוא הנגשת המידע הרפואי ממקומות שונים בו זמנית ושיפור הנגישות לרפואה ראשונית, שניונית ושלישונית. בזכות העובדה שיש הוספת שירותי בריאות לאוכלוסיות שמקבלות פחות שירותים, כולל הגברת הנגישות לרופא מומחה, תוך שימוש בטכנולוגיות של רפואה מרחוק – הטלרפואה מביאה גם להגברת השוויון".

קראו עוד: טרנד חולף או מהפך? Big data בשירות עולם הרפואה

טלרפואה – גם בזירה המקומית

למרות שבישראל מתקיימים זה מכבר דיונים, מחקר ולימודים בתחום הטלרפואה, הוא טרם הוגדר כתחום התמחות ספציפי ונמצא תחת אחריותה של ההסתדרות הרפואית.

מחקר שבוצע בשנה שעברה ביקש לבדוק שירות ייחודי בשם "רופא ילדים און-ליין", הניתן על ידי רופאים מומחים ברפואת ילדים, בהם ד"ר חיימי, עבור מבוטחי קופת חולים כללית. במסגרת שירות זה ניתן ייעוץ מרחוק בשעות שהן מעבר לשעות הפעילות של המרפאות, כשהתקשורת מתבצעת באמצעות הטלפון, המחשב או הסמארטפון, עם אפשרות לביצוע שיחת וידיאו. על פי המחקר, בארבע השנים הראשונות של הפרויקט (2009-2013) התקבלו במוקד מעל ל-105 אלף פניות של הורים לילדים, שהתלוננו בעיקר על חום, בעיות בדרכי העיכול ובעיות במערכת הנשימה, ושביעות הרצון מהשירות, שכלל גם הפניות ומרשמים דיגיטליים, היתה גבוהה במיוחד. עם התרחבות הפרויקט, הגיע מספר הפניות לכעשרת אלפים בכל חודש. שירותים דומים קיימים בתחומים נוספים כמו רפואת עור, רפואת משפחה וטיפול בפצעים, ונהנים מהצלחה רבה.

שירות נוסף שקיים בבית החולים יוספטל באילת ומטרתו "לקרב את הפריפריה למרכז" נקרא tele-stroke, והוא כולל ביצוע בדיקת CT לחולה עם חשד לשבץ מוחי בבית החולים הפריפרי, תוך כדי התייעצות בוידאו עם נוירולוג בבית חולים מרכזי לצורך קבלת החלטה לגבי מתן טיפול מהיר שצריך להנתן תוך כשלוש שעות.

גם במד"א ובחברות אמבולנסים פרטיות אחרות הבינו את היתרונות של שימוש בטלרפואה: במד"א למשל, יכולים פראמדיקים בניידות טיפול נמרץ להתייעץ עם קרדיולוג בבית החולים בנוגע לחולה שנמצא אצלם בניידת, כולל שליחה של תרשים האק"ג. בחברות פרטיות אחרות יכולים החולים לבצע בעצמם בדיקת אק"ג ולשלוח אותה לפיענוח במוקד הרפואי. 

סכנות ברשת: מהן החסרונות של טלרפואה?

למרות היתרונות הרבים והאפליקציות שצוינו לעיל - לטלרפואה יש גם קשיים ומגבלות. "ראשית, עלולה להיווצר פגיעה ביחסי מטפל-מטופל ובין מטפלים וצריך להיות מודעים לכך", אומר ד"ר חיימי. "שנית, בכל מקום שבו רוצים להשתמש במערכת טלרפואה יש צורך בהכנסת הטכנולוגיה לתהליך העבודה השוטף, הכשרת הצוות והטמעה של עקרונות מסוימים. מעבר לכך, צריך שגם לחולה תהיה גישה למחשב עם מצלמה, סמרטפון וחיבור לאינטרנט, ולמרות שזה נשמע מובן מאליו - זה לא תמיד פשוט, ובחלק מהמקומות התהליך הזה נכשל". 

"הפער הטכנולוגי עלול להביא לקושי מקצועי, כמו קושי באבחון: היכולת האבחנתית של הרופא מרוחק נסמכת על מידע המועבר באמצעי תקשורת, ויש סכנה לאיבוד 'התמונה הכוללת'". בנוסף, מכיוון שלרוב אין היכרות אישית עם המטופל ישנה פגיעה ברצף הטיפולי, ולרוב אין מעקב סדור אחר ביצוע ההוראות על ידי המטופל, שעלולה להיות לא מספקת או נסמכת על מידע חלקי א שגוי. "לכן", אומר ד" חיימי, "בשלב זה לפחות ישנם מצבים שאינם מתאימים לייעוץ וירטואלי, כמו במצבים דחופים, שדורשים התרשמות מקרוב ובדיקה גופנית מלאה של החולה". 

מעבר לקושי הטכנולוגי, עולות גם סוגיות אתיות שונות: החשש מעודף פניות ושימוש לרעה בשירות, פניה אוטומטית ל"רופא הוירטואלי" (שלרוב הוא לא הרופא המטפל) ופגיעה ברצף הטיפולי, וסוגיות משפטיות כמו זיהוי ודאי של המטופל, הסכמה מדעת לטיפול הרפואי, שמירה על חיסיון ורשלנות רפואית.

השימוש בטלרפואה יכול להוות מכפיל כוח גדול בתנאי שהוא נעשה בצורה נכונה, ויחס העלות-תועלת הוא כזה שבו ברוב הפעמים השירות מהווה יתרון. ד"ר חיימי מסכם: "אני מאמין כי תחום הרפואה מרחוק ימשיך להתרחב לתחומים נוספים ברפואה, ויהפוך נגיש, פשוט ובטוח יותר תוך יצירת מערכת יחסים חדשה בין החולים והרופאים. על ידי יישום הנכון של השירות הזה, תוך הכרה ביתרונות והחסרונות שלו, יהנו לא רק המטופלים, אלא מערכת הבריאות כולה".  

"דוקטור מוטי חיימי, הוא מומחה ברפואת ילדים והמטו-אונקולוגיה פדיאטרית, עובד במרכז לבריאות הילד של ה"כללית" בחיפה, עמית מחקר בביה"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה ומרצה קליני בבית הספר לרפואה בטכניון"