צרבות חוזרות? הכל על מחלת החזר קיבתי ושטי

מחלת ההחזר הקיבתי ושטי, הנקראת גם רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי, היא הפרעה של מערכת העיכול הנגרמת כאשר ישנה בעיה עם הסוגר התחתון של הושט ומביאה להתפתחות של תסמינים שונים, שהשכיח מבניהם הוא הצרבת.

החזר קיבתי וישטי הוא מצב פיזיולוגי בו תוכן הקיבה זורם בחזרה לכיוון הושט. מצב זה לכשעצמו לא נחשב למחלה אלא קורה אצל רבים מדי יום ולרוב לא גורם לסימפטומים או לסיבוכים. לעומת זאת, מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD) כוללת מגוון רחב של תסמינים או סיבוכים כתוצאה מחזרה של תוכן קיבה לוושט: כך תדעו אם מדובר במצב פיזיולוגי חולף או בבעיה של ממש.

מהם התסמינים של מחלת החזר קיבתי ושטי  (GERD)? 

התסמינים מתחלקים לשלושה סוגים: טיפוסיים, לא טיפוסיים וחוץ ושטיים: 

• טיפוסיים : צרבת ורגורגיטציה (חזרת מזון לוושט).

• לא טיפוסיים : הרגשת מלאות , בחילות ,נפיחות באזור הבטן , גיהוקים.

• חוץ ושטיים : כאב בחזה שאינו ממקור קרדיאלי – לבבי (non cardiac chest pain) , שיעול כרוני, כחכוח, אסתמה, צרידות, דלקת גרון, ריח רע מהפה ודלקות חניכיים ושיניים.

מהי צרבת? 

הצרבת היא הסימן הבולט ביותר של החזר קיבתי ושטי. מטופל מתלונן על הרגשת "שריפה" או צריבה מאחורי עצם החזה שעולה לצוואר ולגרון ולעיתים מקרינה לגב. הצרבת מורגשת לאחר אכילה בכלל ובפרט לאחר ארוחות גדולות. שכיבה והתכופפות קדימה יכולים להחמיר סימפטום זה. 

צרבת שכיחה היא תופעה שכיחה למדי בזמן הריון ולמעלה מ- 50% מהנשים מדווחות על צרבת במיוחד בשליש הראשון. הגורם לכך הוא פעילות הורמונלית מוגברת שמחלישה את הפעילות של הסוגר התחתון של הושט ובכך מגבירה את ההחזר הקיבתי ושטי. בשליש האחרון להריון, ההשפעה של הפעילות ההורמונאלית על הסוגר התחתון של הושט פוחתת ובכך גם תחושת הצרבת. 

גורמים נוספים שיכולים לתרום לתחושת הצרבת בהריון: לחץ בטני משני לעובר הגדל ברחם והפרעת תנועתיות של הקיבה . 

קראו עוד: ד"ר מה המטרה של הבדיקה? 9 סיבות לבדיקות אצל הרופא 

מה הקשר בין אסתמה למחלת ההחזר קיבתי ושטי (GERD) ומתי קיים חשש? 

מחקרים מצאו כי מחלת ההחזר הקיבתי ושטי שכיחה באסתמטיים ושיעור הסובלים ממנה עומד על למעלה מ-50%. אצל מרבית החולים המחלה מלווה בתסמינים אך אצל כ-30% מהם כלל לא יופיעו תסמינים ושטיים. 

קיים חשש למחלת ההחזר קיבתי ושטי באסתמטיים בשלושה מצבים עיקריים: 

ראשית כאשר אין תגובה למרחיבי סמפונות, תרופות הניתנות בצורת משאף לצורך הרחבת ההתכווצות הסמפונות ומאפשרות התמודדות טובה יחסית עם מחלת האסתמה. שנית, כאשר אסתמה מופיעה לראשונה בגיל מבוגר, ולבסוף כאשר יש החמרה של האסתמה לאחר אכילת מוצרי מזון שונים, דוגמת שוקולד, קפה ואלכוהול .  

חשוב לציין, כי הטיפולים המסייעים למחלת ההחזר הקיבתי ושטי אינם הוכחו כמסייעים למטופלים הסובלים מאסתמה בלבד. לכן, יש צורך להוכיח קשר בין שתי המחלות לפני התחלת הטיפול הרפואי. 

כיצד מאבחנים את מחלת החזר קיבתי ושטי (GERD) ?

האבחנה תתבצע על ידי שילובים שונים של מספר אפשרויות אבחון: 

• אבחון קליני: כאשר צרבת היא הסימפטום הדומיננטי יש חשד גבוה שמדובר ב- GERD. 

טיפול אמפירי בסותרי חומצה: גישה התחלתית מקובלת לאבחנה של GERD במטופלים אצלם מופיעים תסמינים שונים, כמו צרבת. הטיפול ניתן באמצעות מעכבי תעלות פרוטון לשמונה שבועות ונצפה לשיפור סימפטומטי לאחר שבועיים של מתחילתו. במידה ואין שיפור תחת טיפול זה , תבחן האבחנה מחדש. תסמינים חריגים כמו ירידה במשקל או קושי בבליעה יחייבו את המטופל לבדיקת גסטרוסקופיה.

• גסטרוסקופיה: בדיקה שמתבצעת באמצעות צינור גמיש ודק אשר מוכנס דרך הפה ומתמקדת בדרכי העיכול העליונות: ושט, קיבה ותריסריון. בקצה הגסטרוסקופ ישנם מקור אור ומצלמה זעירה שדרכם ניתן לצפות באיברים הנבדקים. במהלך הבדיקה ניתן לבצע פעולות נוספות בין היתר נטילת ביופסיה.  זוהי אינה הבדיקה המועדפת לצורך אבחנת מחלת החזר קיבתי ושטי, והיא תבוצע  במקרים בהם יש חשד לסיבוכים של המחלה, חוסר תגובה לטיפול ותסמינים המהווים תמרורי אזהרה, כמו ירידה קיצונית במשקל, בחילות הקאות וקושי בבליעה.

• בדיקת ניטור חומצה ממושך (pH metry): בבדיקה זו מוכנס צנתר לוושט למשך 24 שעות המודד באופן רציף את החומציות. אירועים של pH מתחת ל-4.0 נרשמים כפתולוגיים. בדיקה זו תתבצע כאשר האבחנה אינה חד משמעית והיא מאפשרת לבדוק האם יש חשיפה של הושט לחומצה, מהי תדירות אירועי ההחזר הוישטי והאם יש קשר בין התסמינים לאירועי הרפלוקס. 

מהם הסיבוכים העלולים להיגרם ממחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)? 

מחלת ה- GERD עשויה לגרום לעיתים לסיבוכים קשים כתוצאה מחשיפה ממושכת של הוושט לחומצות הקיבה ולהיווצרות דלקת עם כיבים ולדמם. עלולה 'ושט על שם בארט' מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות מחלת סרטן הוושט. להתפתח היצרות בוושט כתוצאה מתהליכי ריפוי מדלקות חוזרות. לעיתים נוצר מצב שקרוי 'ושט על שם בארט', בו יש שינוי של רירית הושט מרירית קשקשית (squamous) לעמודית (columnar).

מחלת ההחזר הקיבתי ושטי עשוי לגרום לסיבוכים קשים בשל חשיפה ממושכת של הושט לחומצות הקיבה 

מהו הטיפול במחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)?

הטיפול ב- GERD מתחלק לשלוש אפשרויות, החל בשינוי באורח החיים, לאחר מכן טיפול תרופתי במידת הצורך וטיפול כירורגי במצב בו שתי האפשרויות הראשונות נכשלו.

שינוי אורח החיים: אפשרות זו מתאימה למטופלים עם תסמינים קלים שלא סובלים מסיבוכים. מטופלים רבים מדווחים על החמרת התלונות בזמן עישון, וצריכת שוקולד, בצל, מיץ עגבניות, פירות הדר ומאכלים חריפים ושומניים. בעוד שאין מחקרים איכותיים שהראו שהימנעות ממנהגים או ממוצרי מזון הללו גורמת להקלה בתסמינים, הפעולות שהוכחו כיעילות בשיפור התסמינים כוללות ירידה במשקל, הרמה של ראש המיטה בזמן שכיבה והימנעות מאכילה 3שלוש שעות לפני השינה. 

טיפול תרופתי: אפשרות זו מתאימה למטופלים עם תלונות חוזרות, ללא שיפור במצבם. הטיפול התרופתי מתבסס על דיכוי חומציות הקיבה, וכולל מספר סוגי תרופות:

• תרופות מעכבות תעלות פרוטון: נחשבות ליעילות ביותר בטיפול ב-GERD. תרופות אלו מסוגלות לעלות את רמת החומציות הקיבתית (רמת ה-(pH באופן משמעותי והן מקלות על תסמיני המחלה ב- 50% מהחולים שלא סובלים מסיבוכים. קיימים כיום מספר סוגים של מעכבי תעלות פרוטון אך בדיקות שונות לא הראו עליונות של סוג מסוים על משנהו. 

כמו כן, תרופות אלה נחשבות לבטוחות עם תופעות לוואי מינוריות, אך למרות זאת בעשור האחרון פורסמו דיווחים על תופעות לוואי לאחר טיפול ארוך טווח כגון הפרעות מטאבוליות (ירידה במגנזיום , ויטמין B12) ועלייה בסיכון לזיהום מעיים. הסיכון עולה פי שניים במינון של יותר מכדור ליום. אם כן, רצוי לתת למטופל את המינון הנמוך ביותר שמשפיע ומקל על תסמיניו. 

• חסמי  H2:  תרופות היעילות בעיקר במצבי חזרת חומצות לילית כאשר תגובת תרופות כמו מעכבי תעלות פרוטון פחות יעילה, ובמקרה זה ניתנות כתוספת לצורך הטיפול. מדובר בתרופות בטוחות יחסית עם תופעות לוואי מינוריות בלבד. 

• סותרי חומצה (Antacids):  תרופות המקלות על התסמינים אך פועלות לטווח קצר בלבד, ועל כן לא יעילות בטיפול בדלקת בוושט ויש להקפיד על נטילתן לאחר כל ארוחה. גאביזקון הוא דוגמה לתרופה כזו, המורכבת מחומצה אליגינית ויוצרת יחד עם הרוק חומר קצפי על פני תוכן הקיבה ובכך מונעת את חזרת החומצה. תרופה זו נמצאה יעילה יותר מסותרי חומצה אחרים. 

האם ניתן לתת מעכבי תעלות פרוטון לזמן ממושך לטיפול ב- GERD ? 

גישה זו הוכיחה את עצמה כיעילה בחולים עם דלקת חמורה בוושט, או אלה הסובלים מתסמינים חזקים וסיבוכים שקשורים עם GERD, שהוחלט לטפל בהם באופן קבוע בתרופות הללו. כאשר התסמינים השונים הגיעו לרגיעה לאחר תקופת טיפול ממושכת, לא היה צורך להעלות את מינון התרופות כפי שעשוי לקרות בעת טיפול במשככי כאבים אחרים הדורשים עלייה במינון לאחר תקופת הסתגלות. בעת טיפול בתרופות מעכבות תעלות פרוטון, רוב המטופלים לא יזקקו לשינוי מינון לאורך זמן.

מהו הטיפול הכירורגי במחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)?

הטיפול הכירורגי נקרא 'פונדופליקציה על שם ניסאן': זהו ניתוח שבו כורכים את החלק העליון של הקיבה סביב הושט התחתון ובכך מחזקים את הסוגר הושטי התחתון ומונעים החזר של תוכן קיבה. הניתוח כיום נעשה בשיטה לפרוסקופית שהורידה את התחלואה ואת ימי האשפוז לאחריו, לעומת ניתוח שנעשה בגישה פתוחה. 

מתי יבוצע טיפול כירורגי במחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)?

מחלת החזר קיבתי ושטי הינה הפרעה קשה הפוגעת באיכות החיים ולכן ניתוח יבוצע במספר מקרים, לרבות כישלון של הטיפול התרופתי והתפתחות תופעות לוואי כלפיו, או במקרים בהם המטופל איננו מעוניין או מתקשה ליטול תרופות באופן קבוע לטווח ארוך. 

האם יש יעילות של פעולה כירורגית לעומת טיפול תרופתי ?

בבדיקת היעילות בניתוח לעומת טיפול תרופתי לטווח הקצר, אכן הטיפול הכירורגי נמצא יעיל יותר. לעומת זאת, לטווח הארוך היעילות הניתוחית יורדת ומטופלים רבים לאחר ניתוח יזדקקו לחזור לטיפול תרופתי במעכבי תעלות פרוטון.  

מהם הסיבוכים האפשריים? 

אצל כ-25% מהמטופלים ייתכן קושי בבליעה ובפליטת גזים, שלשול ונפיחות בטנית. רוב התסמינים ישתפרו במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, אך במידה ויש סימפטומים שלא עוברים ייתכן והכריכה שבוצעה בזמן הניתוח הדוקה מדי ונוצרה תזוזה של האזור או שיש נזק עצבי. תמותה היא