גידול שפיר או סרטן? הכל על גידולים באזור הערמונית

ערמונית, או פרוסטטה (prostate) היא בלוטה קטנה שממוקמת בתחתית שלפוחית השתן ועוטפת את פתח השופכה אצל גברים. עיקר תפקידה הוא ייצור נוזל שמתערבב עם הזרע המיוצר באשכים, ליצירה של נוזל הזרע המוכר הנפלט מן הגוף. 

על פי נתוני משרד הבריאות – כיום חיים בישראל כ-27 אלף חולים בסרטן הערמונית, רובם בני 65 ומעלה. זהו סוג הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים ברחבי העולם, עם יותר מ-2000 חולים שמאובחנים מדי שנה בישראל. למרות הנתונים המדאיגים, חשוב לדעת כי סוג הסרטן הזה הוא אינו קטלני: הנתונים מצביעים על כך שלמרות שיותר גברים לוקים בסוג הזה של סרטן – הם פחות מתים ממנו, והוא נמצא במקום הרביעי עד השישי בתמותה ממחלת הסרטן. 

מהי הגדלה שפירה של הערמונית?

ואולם, למרות הקונוטציה שאומרת "גדילה של איבר = סרטן", הדבר אינו בהכרח נכון עבור הערמונית: גדילה שפירה של הערמונית (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH) היא מחלה נפוצה שמשפיעה על גברים החל מגיל 40, כש-90% מבני ה-70 ומעלה סובלים ממנה. הסיבה העיקרית ל-BPH היא רמה גבוהה של טסטוסטרון, הורמון המין הגברי, וההוכחה לכך היא ש-BPA לא קיים בגברים שסורסו לפני גיל ההתבגרות ורמת הטסטוסטרון שלהם נמוכה מאוד. 

מפגש של הטסטוסטרון עם אנזימים מסוימים בתאי הערמונית הופך אותו ל"חומר הפעיל" דיהידרוקסיטסטוסטרון (DHT), בעל השפעה גדולה פי 10 מטסטוסטרון רגיל ויכולת לגרום להתחלקות מוגברת של תאים במערכת המין הגברית. מכיוון ש-DHT גורם לגדילה של תאים בעיקר בחלק המרכזי של הערמונית, קרוב לשופכה, מתקבלת התמונה הקלינית המוכרת של אצירת שתן וקושי בהשתנה רצופה אחרי שהזרם כבר החל. בנוסף נראים גם דחיפות ותכיפות מוגברת במתן שתן וצורך לתת שתן במהלך הלילה – סימנים לגירוי של שלפוחית השתן. במקרים כרוניים, שארית קבועה של שתן בשלפוחית עלולה להוות מצע נוח לגדילת חיידקים ולהביא לדלקת בדרכי השתן.

יש לזכור שהגדלה שפירה של הערמונית אינה מהווה גורם סיכון לסרטן הערמונית והטיפול בה הוא תרופתי, בדרך-כלל על ידי תרופות חוסמות אנזים 5-אלפא-רדוקטאז, האנזים שהופך טסטוסטרון ל-DHT, ובמקרים קיצוניים – טיפול כירורגי להסרת חלק מהבלוטה.

אדנוקרצינומה של הערמונית –  סרטן שמתפתח לאט 

כאמור, סרטן הערמונית הוא סוג הסרטן הנפוץ ביותר בקרב גברים ומופיע לרוב אחרי גיל 50. בניגוד למחלות סרטן אחרות, הימצאותם של תאים סרטניים בערמונית נחשב מצב שכיח יחסית, ונהוג לחשוב שאצל שליש מהגברים מעל גיל 50, וכמעט אצל כל הגברים מעל גיל 80, יש תאים סרטניים בערמונית. אדנוקרצינומה של הערמונית הוא סרטן שמתפתח באיטיות, בדרך כלל אינו גורם לתסמינים, ונדיר שקשור לתורשה (אם כי הוכח שמוטציות בגנים BRCA-1 ו- BRCA-2 שקשורים בדרך כלל לסרטן השד מעלים את הסיכון גם לסרטן הערמונית). למעשה, גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא הגיל (רוב מקרי הסרטן מאובחנים בבני 65 ומעלה), כשגורמים אחרים, כמו תורשה, תנאי סביבה ותזונה עשירה בשומן רווי נמצאים הרחק מאחור. 

בניגוד להגדלה שפירה (BPH) שמתפתחת בעיקר בחלק המרכזי של הערמונית, סרטן הערמונית מתחיל בחלק הפריפרי, ולוקח זמן ארוך עד שתסמינים, כמו אצירת שתן, באים לידי ביטוי, וגילוי ידני על ידי בדיקה רקטלית אפשרי רק כאשר הגידול כבר יחסית גדול. מהסיבה הזו, ובניסיון לאבחן ולטפל בכמה שיותר גברים בשלבים המוקדמים של המחלה, מבוצעות כיום בדיקות סקר לגילוי רמות חריגות של החלבון PSA בדם.

מהו חלבון ה-PSA?

PSA, או Prostate Specific Antigen, הוא חלבון שמיוצר באופן נורמלי בערמונית ומופרש בנוזל הזרע. בעבר היה נהוג לחשוב שרמות של עד 4 ננוגרם/מ"ל בדם נחשבותת לתקינות, מעל 4 נחשבות לרמות פתולוגיות ומעל 10 מחשידות מאוד לסרטן, אך כיום ישנם מחקרים שמציעים לתקנן את הערך הזה כך שתוצאות גבוהות מ-2.6 או 3 באנשים צעירים ובריאים יחשבו לפתולוגיות, בניסיון להתגבר על חלק מהמגבלות שבבדיקה. 

למרות היתרון שבגילוי מוקדם של סרטן, בדיקת סקר ל-PSA אינה חפה מחסרונות: ראשית, למרות שהורמון ה- PSA הוא ספציפי לרקמה – הוא אינו משויך רק לסרטן. מחלות מסוימות שמערבות את הערמונית (כמו הגדלה שפירה, דלקות, אוטמים, טראומה ואפילו אורגזמה) יכולות להביא לעליה ברמות ה-PSA  בדם. שנית, ל-40% מהחולים עם סרטן הערמונית יש רמות PSA נורמליות. כדי להתגבר על המגבלות שבבדיקת PSA "פשוטה" פותחו מספר שיטות אחרות שמטרתן להוריד את כמות הביופסיות הלא נחוצות, וכך להביא לירידה בכמות הסיבוכים והסיכונים. 

PSA - בדיקת שנויה במחלוקת שמובילה לביופסיות מיותרות

נכון להיום, הארגון האמריקאי לסרטן ממליץ לכל גבר לבצע את הבדיקה מגיל 50 ועד לגיל 76, מדי שנה. הרוב מסכימים שלא ניתן להצביע על "ערך תקין" של PSA מפני שישנו טווח רחב המשתנה בין נבדק לנבדק, ואכן, הערך ה"תקין" כיום הופחת מ-4 ל-2.6 ננוגרם/מ"ל בגברים בריאים מתחת לגיל 60. 

למרות שמחקר גדול שבוצע ב-2015 מצא שבדיקת סקר ל-PSA הפחיתה את התמותה מסרטן הערמונית ב-21% (אבחון מוקדם מביא לריפוי המחלה ב-95% מהמקרים) - יעילותה של הבדיקה היא עדיין נושא שנוי במחלוקת בקרב אנשי מקצוע. לדבריהם, העובדה שאצל 30-40% מהחולים תמצא רמה נורמלית ואצל 60% מהבריאים תמצא רמה גבוהה, גורמת לבדיקה הזו לסבול משיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות(false-positive)   שמובילות מצד אחד לביצוע ביופסיות מיותרות ומצד שני לחוסר אבחון במקרים של סרטן אמיתי. אותן ספקות הביאו ב-2012 לביצוע פחות בדיקות סקר בארה"ב וביטול מוחלט של הבדיקות בבריטניה, ובעקבות כך פחות חולים אותרו בשלב המוקדם והקל לטיפול. 

בדיקת סקר ל- PSA: אצל 60% מהנבדקים הבריאים רמת ההורמון תהיה גבוה 

כדי להתמודד עם המגמה הזו ולהביא לאבחון של יותר חולים פותחו שיטות חדשות כמו בדיקת PSA חופשי (שרמתו יורדת כאשר יש סרטן) ופותחו מודלים חדשים, כמו מודל שטוקהולם 3 או STHLM-3: מדובר במודל המבוסס על שישה סמנים, פרופיל גנטי וגורמי סיכון, שהראה ספציפיות גבוהה משמעותית מזו של בדיקת PSA לסרטן ברמה גבוהה. מכיוון שמדד STHLM-3 לוקח בחשבון משתנים אישיים, הוא נחשב כחלק ממטריית ה"רפואה המותאמת אישית", כשהשאיפה היא  להפחית את מספר הביופסיות המבוצעות כיום מבלי לסכן את יכולת האבחון של סרטן ערמונית. 

גבר, הגעת לגיל 50? גש להיבדק!

על פי איגוד האורולוגים בישראל, אדנוקרצינומה של הערמונית מופיעה באחד מכל 12 גברים. הבירור הראשוני, ואף המעקב לאחר הטיפול הראשוני, נעשה לעיתים קרובות על ידי הרופאים  הראשוניים בקהילה, שברובם אינם אורולוגים או אונקולוגים. על כן, מצא האיגוד לנכון "ליישר קו" בין המטפלים ולפרסם המלצות בהסתמך על ספרות עדכנית, בכל האספקטים הכרוכים באבחנה וטיפול בסרטן הערמונית. המלצות איגוד האורולוגים הן:

1 .יש להמליץ על בדיקת הערמונית דרך החלחולת (בדיקה רקטלית, DRE) ובדיקת דם ל- PSA אחת לשנה בכל גבר מעל גיל  50 . תדירות הבדיקות תקבע גם על פי גיל החולה, קיום גורמי סיכון וערכי ה PSA בדם.

2. בגבר עם סיפור משפחתי של סרטן הערמונית בקרוב משפחה מדרגה ראשונה תתבצע בדיקת ערמונית דרך החלחולת ובדיקת PSA אחת לשנה החל מגיל 40.

3. יש לבצע בדיקת דם ל- PSA בכל גבר העומד לפני ניתוח ערמונית באבחנה של הגדלת ערמונית שפירה אם הגישה הטיפולית תושפע מאבחנה אפשרית של סרטן ערמונית.

ביופסיה של הערמונית

כיצד מטפלים בסרטן הערמונית?

בהמלצה על בחירת טיפול יש להתחשב בתוחלת החיים של החולה, תוצאות הטיפול הצפויות וההשלכות של הטיפול על איכות החיים. 

בחולים בקבוצת סיכון נמוכה יבוצעו כריתה של הערמונית, הקרנות וברכיתרפיה (טיפול קרינתי שמבוצע על ידי החדרת גרגירים רדיואקטיביים לבלוטה).

בחולים בקבוצת סיכון בינונית-גבוהה יבוצעו כריתה של הערמונית, הקרנות וטיפול הורמונלי משלים.