הטיפול בסרטן השד: האם את חייבת לעבור כריתה?

סרטן השד מוגדר כגידול הנפוץ ביותר בקרב נשים והוא מהווה כ-30% מסך כל המחלות הממאירות. בעשור האחרון אנחנו מבחינים בעלייה בשכיחותה של המחלה ובהתאמה ירידה בגיל הממוצע של הנשים הלוקות בה. כיום אנו פוגשים במרפאה נשים שגילן פחות מ-30. 

למעשה, מדובר באחת המגיפות של התקופה החדשה, ואולם למרות הדאגה בקרב רופאים וחולות ניתן באמצעות מספר בדיקות פשוטות לאתר את רוב הגידולים במצבם הראשוני ובכך אף למנוע מקרים של כריתה וטיפול כימותרפי. על כן, העלאת המודעות לבדיקות לגילוי מוקדם כה חיונית. אלה ההמלצות: 

1. בדיקת שד ידנית  על ידי כירורג שד, לפחות אחת לשנה. 

2. ביצוע של בדיקות הדמיה כמו ממוגרפיה או אולטרסאונד שד אחת לשנתיים, מגיל 40. 

הקפדה על ההנחיות וביצוע של מעקב חיוניים מאד, שכן הם מסייעים לנו הרופאים לגלות את מרבית הגידולים, כ-70%-80% מהם, בשלב מוקדם ומאפשרים לנו להימנע מכריתת שד. חשוב להדגיש: יחסית למחלות סרטן אחרות, סרטן השד הוא מחלה ברת ריפוי, ומרבית המאובחנות בו מחלימות ממנו וחוזרות לחיות חיים טובים ובריאים בטווח של 5 שנים. 

הטיפול בסרטן השד כיום

הטיפול בסרטן שד, כבמרבית המחלות הסרטניות, מורכב משני שלבים: טיפול ניתוחי מקומי להוצאת הגידול ולהסרה של בלוטות הלימפה הסמוכות לגידול, בבית השחי, ובמקביל – הקרנות מקומיות. לאחר מכן מתבצע טיפול תרופתי לצורך מניעה של הישנות הגידול. הטיפול המונע כולל כימותרפיה, או תרופה ביולוגית או תרופה הורמונלית, תלוי סוג הגידול בשד. 

ההיסטוריה של ניתוחי סרטן השד 

הניתוח הראשון להוצאת גידול מן השד התבצע בשנת 1900, כלומר לפני יותר מ-100 שנים. במשך יותר משבע עשורים היה נהוג לבצע כריתה מלאה של השד, כולל הפטמה והעטרה. זה היה ניתוח גדול ומורכב שלווה בתופעות לוואי קשות. צורת הניתוח הזו הייתה בשימוש, עד שהתברר כי ניתן לצמצם את הניתוח בצורה משמעותית, ובכך לחסוך מן החולות סבל ותופעות לוואי רבות. באמצע שנות השמונים הוכיחו כירורגיים איטלקיים ממילאנו כי אפשר להסתפק בהסרת הגוש החשוד בלבד, וכי במקרים רבים אין צורך בכריתה מלאה של השד. וכך, כיום, במרבית המקרים אנחנו משיגים ריפוי מלא הכולל כריתה חלקית בשילוב הקרנות.   

כיום, ניתן להשיג ריפוי מלא ברוב מקרי סרטן השד באמצעות כריתה חלקית והקרנות 

הניתוח לכריתה חלקית של השד (למפקטומיה)

מדובר בניתוח שכולל הסרה של הגידול בלבד, ביחד עם השוליים, ובהמשך הקרנות. יתרונו של הניתוח לכריתה חלקית בכך שמדובר בהליך רפואי קל יותר, שההחלמה ממנו מהירה יותר ושאינו פוגע בדימוי העצמי של המטופלת, כפי שקורה בניתוחי כריתה מלאה. 

ההחלטה לגבי כריתה חלקית מותנית בשני גורמים: אבחון מוקדם של גידול יחיד וגודל הגידול ביחס לשד עצמו. כאמור, כריתה חלקית מחייבת קבלת קרינה וזהו תנאי לביצוע הניתוח. כלומר, שאם ישנם בעיה או גורם המונעים מהמטופלת לעבור הקרנות, לא ניתן להסתפק בכריתה חלקית. 

חשוב להדגיש, כי ההקרנות מתבצעות כחודשיים שלושה לאחר הניתוח. הקרינה ניתנת במנות קטנות לצורך השגת השפעה מצטברת מבלי לפגוע בעור באזור המוקרן. תופעת הלוואי המוכרת היחידה להקרנה היא הופעת פיגמנטציה מקומית של העור. 

כשמדובר במטופלת מעל גיל 50, אם הגידול הינו עד 2 ס"מ, ניתן לבצע הקרנות באופן מידי, לאחר הניתוח, ולחסוך מן המטופלת את הצורך בטיפולי הקרנה ממושכים בהמשך. 

כריתה של בלוטות הלימפה

לצערנו, למרות ההתקדמות העצומה בטיפול במחלה, עדיין אין לנו אמצעי אבחון מתאימים לקבוע מהו מצבן של בלוטות הלימפה האחראיות על השד. על כן, נטילת דגימה של בלוטות הלימפה הינה חלק בלתי נפרד מהניתוח. במהלכו, אנו מוציאים את בלוטות הזקיף, שהן הבלוטות הראשוניות האחראיות על אזור הגידול. בלוטות הזקיף נשלחות לבדיקה מהירה ומידית במהלך הניתוח עצמו. אם התוצאות הן תקינות, אין חשש, אך אם תוצאות הבדיקה אינן תקינות, עלינו להרחיב את הניתוח ולהסיר במהלכו את 15 הבלוטות הראשונות. 

אם קיים צורך, בחלק מן המקרים ניתן לשלב גם תיקון אסתטי של השד ממנו הוצא הגידול (אונקופלסטיקה) ותיקון של השד השני לצורך סימטריה. במקרים אלה ישתתף בניתוח גם כירורג פלסטי. 

במרבית המקרים, ניתן להשתחרר מאשפוז ולחזור הביתה למחרת יום הניתוח, ולפעילות מלאה בתוך כשבוע. 

הניתוח לכריתת שד מלאה (מסטקטומיה)

ניתוח זה מתבצע במצבים בהם נמצאו מספר גידולים במספר מוקדים, גודל הגידול הוא מעל 2 ס"מ וכן במקרים בהם קיים סיכון גבוה להישנות המחלה בשל היסטוריה משפחתית או גנטיקה. הניתוח מתבצע גם במצבים בהם המטופלת מעוניינת בכריתה מלאה, מסיבותיה שלה. במרבית המקרים ניתן לבצע שחזור מידי של השד או השדיים, במהלך ניתוח הכריתה עצמו, בעזרת צוות משולב של כירורג שד ופלסטיקאי. הליך זה מספק תוצאות טובות יותר מבחינה אסתטית ומסייע בהתמודדות של המטופלת מבחינה נפשית ומבחינת הדימוי העצמי. 

ואולם חשוב לציין, כי ישנם מקרים מסוימים בהם לא ניתן לבצע שחזור שד, מבחינה רפואית. אלו הם מקרים בהם יש להתחיל מיד עם טיפול תרופתי. במצבים אלה יהיה צורך לבצע שחזור בשלב מאוחר יותר של ההחלמה מן המחלה. 

הניתוח לשחזור השד

כדי לשחזר את השד יש צורך ליצור נפח שידמה את מבנה השד ולהשלים את החסר העורי. ישנן מספר שיטות לשחזור שד. 

שחזור בשתל סיליקון

בשיטה זו מכניסים את שתל הסיליקון מתחת לעור תוך כדי הרמה של שריר בית החזה לכיסוי מושלם של השתל. בנוסף נעזרים ביריעה ביולוגית (אלדורם) שמוחדרת גם היא מתחת לעור כדי לחזק ולתמוך בשתל הסיליקון. צורת שחזור זו נחשבת פשוטה וההחלמה ממנה מהירה, אך השד עלול להיראות מעט שטוח וקטן יחסית, בגלל חסר של עור. 

שחזור ב"מותחן רקמות"

במקרים בהם לא ניתן לכסות את השתל בעור נהוג לבצע את הניתוח בשני שלבים: בראשון, מחדירים שתל ריק, שנקרא "מותחן רקמות". תהליך זה כרוך בהזרקה של מי מלח (סיילין) לתוך השתל, כדי לשנות את נפחו ולמתוח את העור. תהליך זה נמשך כ-3-6 חודשים. בסיומו, מתבצע ניתוח נוסף בו מוחלף המותחן בשתל הסופי. 

שחזור בנטילת שריר

קיימות צורות נוספות של שחזור בהן נוטלים פיסת שריר מגבה של המטופלת. בניתוח זה מתקבלת צורה טבעית יותר של השד, אך מדובר בניתוח גדול יותר, משמעותית, הכרוך בהחלמה ממושכת יותר, הכוללת גם את האזור בגב ממנו הוסרה פיסת השריר. למרות זאת, מדובר בניתוח עם אחוזי סיבוך קטנים יותר. 

ישנה שיטה נוספת שבה נוטלים רקמות שריר, שומן ועור מקיר הבטן של המטופלת, מחוברים לכלי הדם בחזה של המטופלת ומהם מייצרים שד, ללא צורך בשתל סיליקון. גם הניתוח הזה נחשב גדול, יחסית, משום שהוא משולב בהליך מיקרו כירורגי מורכב. ביצוע הניתוח מותנה במבנה קיר הבטן של המטופלת ובאפשרות ליצר ממנו נפח שד מתאים. 

כיצד מחליטים על סוג השחזור?

לצורך קבלת התוצאות הטובות ביותר חשוב לקבל ייעוץ מקיף בנושא. רופא מומחה בכירורגיית שד ובשחזורי שד ידע להתאים את הניתוח הנכון באופן אישי, תוך התחשבות במידת הסיכון ובהעדפותיה של המטופלת. לכן, במצבים בהם אין מניעה לביצוע השחזור, חשוב להיפגש עם כירורג שד ועם פלסטיקאי לצורך בחינת האפשרויות, בהתאם לנתוניה האישיים של המטופלת, יתרונותיה וחסרונותיה של כל אחת מהשיטות לשחזור, ומשך זמן ההחלמה.