ניתוח כריתת כבד: מתי מתבצע ומהם הסיכונים?

הכבד הוא האיבר הפנימי הגדול ביותר בגופנו, הוא נמצא בבטן הימנית העליונה ומורכב משתי אונות, ימנית ושמאלית. לכבד תפקידים שונים, לרבות סינון, ניקוי ופירוק רעלים, ייצור המרה וחומרי בניין שונים החיוניים למערכות הפיזיות השונות.

סינון ופירוק החומרים

הכבד הוא האיבר החיוני ביותר לצורך נטרול חומרים רעילים המצויים בגוף, כגון כוהל או תרופות. באמצעות תגובות כימיות של חמצון, חיזור ועוד, מפרק הכבד את חומרים אלה. בנוסף, הוא מהווה מקום מרכזי לפירוק של הורמונים עצמיים. 

חיסון 

לכבד גם תפקיד אימונולוגי: תאי קופפר מתפקדים כתאים של המערכת לימפה. הם מסלקים ממחזור הדם חיידקים, פיגמנטים וחומרי פסולת (Debris) אחרים.

ייצור והפרשת מרה

בכבד נוצרים מרכיבי המרה המופרשים לדרכי המרה, ובהמשך למעי. המרה משמשת לפירוק, עיכול, וספיגה של שומנים וחומרים שומניים אחרים.המרה מורכבת מבילירובין, מלחי המרה, כולסטרול וכמות קטנה של חלבונים, בעיקר אלבומין, אלקטרוליטים ומים.

חילוף חומרים (מטבוליזם) 

הכבד לוקח חלק מרכזי בחילוף החומרים בגוף. הוא מהווה את המרכז ויסות המטבוליזם של הסוכרים והחלבונים. בנוסף, הכבד מייצר סוגי חלבונים שונים מחומצות אמינו. הוא היצרן המרכזי של אלבומין ופקטורי קרישה. מעבר לכך, גם ויטמינים שונים נאגרים בתוכו. 

מהו ניתוח לכריתת כבד?

ניתוח כריתת כבד הוא ניתוח להסרה של חלק מהכבד, הכולל את מוקד המחלה ושוליי הכבד הנקיים סביבו. כריתת הכבד מתאפשרת בשל היכולת של תאי הכבד לצמוח מחדש (תהליך הנקרא גם רגנרציה). היקף הניתוח נקבע בראש ובראשונה, בהתייחס לגודל ומספר הנגע או הנגעים אשר דורשים כריתה. למרות זאת, בחלק מהמחלות (כמו לדוגמה במצבים בהם קיימות גרורות בכבד של סרטן המעי הגס), הגורם המגביל את הניתוח הוא לא גודל החלק הנכרת או נרחבות הכריתה, אלא נפח הכבד הנותר מתפקד, אשר דרוש לצורך שימור התפקוד המטבולי (לפי השייר כבדי המתפקד). 

גודל השייר הכבדי הנדרש תלוי ברמת התפקוד של הרקמה וביכולת הכבד לעבור רגנרציה. בחולים עם תפקוד כבדי תקין, ההנחיות כיום דורשות שייר כבדי עתידי של 20-30% ומעלה, בהתבסס על העובדה כי כבד בריא מסוגל לבצע רגנרציה משמעותית תוך שבועות עד חודשים מהניתוח. שייר כבדי עתידי אשר קטן מ- 20% מעלה את הסיכון לכשל כבדי ותמותה. 

מתי נדרש ניתוח כריתת כבד?

ככלל, כאשר אומרים "כריתת כבד", מתכוונים לכריתת כבד חלקית. כריתת כבד מלאה אפשרית רק במצבים בהם לאחר הכריתה מתבצעת השתלת כבד מידית. 

כריתת כבד יכולה להידרש במקרים בהם קיימים  נגעים שפירים או ממאירים של הכבד, או גידולים גרורתים שהתפשטו לכבד. במקרים נדירים, גם בגידולי איברים סמוכים, כגון  בכיס מרה, או בדרכי מרה, יהיה צורך בניתוח לכריתת כבד. כריתת כבד חלקית למטרת תרומה לצורך השתלה היא מקרה מיוחד, בו הכריתה מתבצעת מבלי שהתורם סובל ממחלה.  במחלות שפירות הצורך בכריתת כבד נובע  מסיבה טיפולית או אבחנתית. העיקרון המנחה בניתוח הוא להותיר מספיק רקמת כבד שיירי, זאת על מנת לאפשר רקמת כבד מתפקדת מספיק. עיקרון זה נקרא גם "שימור רקמת הכבד- parenchymal sparing. כריתת כבד נכונה היא כריתה אשר משמרת רקמת כבד מספיקה, תוך הרחקה מלאה של הגידול. 

כריתת כבד תידרש במקרים בהם קיימים גידולים שפירים או ממאירים בכבד 

כריתות כבד במחלות שפירות

ניתוחים לכריתת כבד  נדרשים  לצורך הרחקת הנגע השפיר , לצורך אבחון מדויק (ביופסיה) או לצורך מניעת החמרה ממארת של הגידול. בניתוחים אלה  לא נדרשת כריתה רחבה של שולי רקמת כבד סביב הנגע. כריתות כאלה נקראות "אנוקליאציה" (Enucleation).

 מחלות שפירות שעשויות לדרוש כריתת כבד הן:

1. גידולים שפירים: המנגיומה (גידול שפיר של כלי דם), אדנומה, היפרפלזיה מוקדית קשרית, ציסטאדנומה.

2. מצבים או מחלות שפירות אחרות: היצרויות בדרכי מרה, אבנים בדרכי מרה חוץ ותוך כבדיות, ציסטות כבדיות, מחלות מיוחדות, כגון "קרולי", מחלות זיהומיות, מורסות, וטפילים.

3. פגיעות חבלה.

כריתות כבד במחלות ממאירות 

שתי האינדיקציות השכיחות ביותר לכריתת כבד במצבים של מחלות ממאירות הן גרורות מסרטן מעי גס, וסרטן  ראשוני של הכבד  (קרצינומה  קרצינומה הפטוצלולרית).במקרים כאלה העיקרון המנחה הוא כריתת נגע עם שולי רקמת כבד תקינים, על מנת לוודא כי לא נותרים תאי גידול בכבד. המצב הרצוי הוא כריתה עם שוליים של 1 ס"מ, אך אם מתבצעת כימותרפיה יעילה, גם כריתה עם גבולות דקים יותר נחשבת למוצלחת, וחוסר יכולת להגיע לגבול של 1 ס"מ לא מהווה מניעה לכריתה. 

המחלות הממאירות שעלולות להוביל לכריתת כבד הן:

1. ראשוניות של הכבד: קרצינומה של  תאי הכבד (הפטומה, או קרצינומה הפטוצלולרית), כולנגיוקרצינומה (גידול ממאיר של דרכי המרה התוך כבדיות),  מחלות נדירות הפוגעות ברקמת חיבור של הכבד (אנגיוסרקומה, וכו').

2. גידולים ממקור של איברים סמוכים: גידולים של כיס מרה, גידולים ממקור דרכי מרה חוץ כבדיות (כולנגיוקרצינומה), אנגיוסרקומה של וריד הנבוב התחתון, אדרנל ( גידול המתפתח בבלוטת יותרת הכליה), גידולים בכליה, בקיבה, במעי הגס, הסרעפת, וכו'.

3. גרורות: מעי גס, גידולים נוירואנדוקריניים, מלנומה, מקרים נדירים של  גרורות מאיברים אחרים, במקרים מיוחדים (סרטן שד, דרכי שתן, וכו').

אילו מצבים אינם מתאימים לטיפול בעזרת ניתוח לכריתת כבד?

מחלה כבדית בסיסית חמורה, כמו צירוזיס, או פגיעה תפקודית משנית בכבד עקב טיפול כימותרפי, אינן ניתנות לטיפול (מהוות קונטרה-אינדיקציה מוחלטת) לניתוח. בחולים הסובלים ממחלות כבדיות שאינן במצב חמור, ההחלטה לגבי הניתוח תלויה בשייר הכבדי העתידי (נפח הכבד לאחר הניתוח). בחולים אלה יש לשקול את הסיכון שבניתוח, אל מול הסיכון הנשקף מהמחלה הגרורתית. בחולים עם פגיעה כבדית מתונה יותר ניתן לבצע ניתוח, אולם הסיכון לכשל כבדי ותמותה גבוה יותר במידה ואין שייר כבדי עתידי מספק. 

אין כיום הגדרות מסודרות לגבי רמת התפקוד המהווה קונטרה- אינדיקציה יחסית או מוחלטת, וגודל השייר הכבדי הנדרש עבור חולים עם פגיעות שונות בתפקוד הכבדי. למרות זאת, תוצאות ממספר מחקרים מצביעות כי בחולים עם צירוזיס קשה נדרש שייר כבדי של לפחות 40%  ובחולים עם דלקת הכבד הנובעת מכבד שומני לא אלכוהולי (סטאטוהפטיטיס), נדרש שייר כבדי של לפחות 30%. במקרים של מחלות נלוות נוספות, כמו לדוגמה השמנת יתר תחלואית, סכרת ומחלות קרדיווסקולריות, יש לשקול משנה זהירות ולדרוש שייר כבדי גדול יותר.

סיבוכים אפשריים של ניתוח כריתת כבד

ב- 30 השנים האחרונות חלה התפתחות אדירה בכירורגית כבד. ניתוחי כריתת הכבד הפכו מניתוחים שמלווים בשיעור תמותה גבוה עד בלתי מתקבל על הדעת, לפעולה כירורגית שגרתית. גם במקרים בהם מתבצעות כריתות נרחבות, שיעורי התמותה נמוכים מ-3-4%. למרות זאת, בדומה לכל ניתוח, גם בכל הנוגע לכריתת כבד קיימים סיכונים אפשריים, לרבות דימום, דלף מרה,  אי ספיקת כבד, זיהום, מיימת, תסחיף אויר, וסיבוכים כללים.

דימום

בכבד  קיימות שלוש מערכות כלי דם – עורקית, וריד השער, וורידי הכבד(ורידים הפטיים).  הסכנה המשמעותית היא לדימום ממערכת ורידי הכבד ומוריד הנבוב. סכנה זו גבוהה יותר בכריתות באזורים עליונים ואחוריים של הכבד. ניתן להפחית את רמת הדמם באמצעות השגת לחץ ורידי מרכזי נמוך בעת הכריתה. בנוסף, ניתן להשיג הפחתה בדימום בעת חיתוך הכבד על ידי שימוש בפעולה על שם פרינגל – חסימה זמנית של כל הספקת הדם הכבדית בשער.

דלף מרה 

סיבוך זה עלול לקרות בניתוחים בהם נדרש שיחזור של דרכי המרה והשקות של דרכי מרה מחדש, כמו לדוגמה בניתוחי כריתה של גידולים של דרכי מרה הנמצאים בשער הכבד, או בניתוחים לכריתת גידולים ראשוניים אחרים או גרורות בהם כורתים את דרכי מרה על מנת לקבל שולי כריתה נקיים מגידול.המצב השכיח הוא כריתת צינור המרה הראשי (CHD =common hepatic duct, ) או כריתת הפיצול הראשי של דרכי מרה (bile ducts confluence) . בנוסף, סיבוך זה עלול להתרחש בניתוחים נרחבים של כריתת שלושת קבעי הכבד – טריגגמנטומיה, (trisegmentectomy).

סיבה אחרת לדליפת מרה עלולה להיות פגיעה בלתי מזוהה בדרכי המרה, או פגיעה באספקת הדם. במקרים אלה – עלולה להתפתח דליפת מרה מאוחרת, אשר בהמשך גם תתפתח להיצרות של דרכי המרה. דליפת מרה משמעותית דורשת ניקוז. הסכנה היא התפתחות "בילומה" מזוהמת (מעין מורסה שמכילה מרה). 

אי ספיקת כבד

אי ספיקת  כבד היא אחד הסיבוכים הקטלניים ביותר , אשר עלול להתפתח לאחר הניתוח. כפי שנאמר – נדרש נפח כבד תפקודי מינימלי לצורך הישרדות ורגנרציה של הכבד הנותר בעתיד.  הסכנה קיימת במקרים של הסרת יותר מ-75-80% מכבד תקין או יותר מ-50-60% של כבד שחמתי, כבד שניזוק מכימותרפיה או כבד שומני (השכיח בחולים עם השמנה, סוכרת, ותסמונת מטבולית).

אי ספיקת כבד עלולה להתפתח עקב ניתוחי טריסגמנטקטומיה, או במקרים של כריתת נגעים  עמוקים שנמצאים קרוב לכלי דם מספקים או מנקזים הרבה סגמנטים כבדיים תקינים, שעלולים להינזק בעת כריתה.

 הסימנים הקליניים של אי ספיקת כבד הם התפתחות צהבת – עלית הבילירובין, הפרעה בתפקודי קרישה, והופעת אי ספיקה רב מערכתית.  אי ספיקת כבד היא סיבת תמותה מספר אחד בחולים עם שחמת.

זיהום

סיבוכים זיהומיים נדירים יחסית לאחר ניתוח לכריתת כבד. על אף שאחרי כל כריתת כבד מצטבר נוזל תגובתי באזור הניתוח (נוזל המופרש על ידי הגוף כתגובה לפעולה הכירורגית ), הנוזל התגובתי הזה לא מזדהם.  שכיחות גבוהה יותר של זיהום נצפית בחולים עם חסימת דרכי מרה, או כאלה שעברו ניקוז טרום ניתוחי של דרכי מרה. בחולים הסובלים משחמת הכבד, שכיחות זיהומים גבוהה יותר גם כן. בנוסף, בחולים שעוברים כריתה בו-זמנית של גידול בכבד ובמעי הגס, לדוגמה במצבים בהם מתבצעת כריתה של סרטן המעי הגס ראשוני וכריתה של גרורה בכבד מצויים גם הם בסיכון להתפתחות זיהום לאחר הניתוח. 

מיימת

מיימת היא סיבוך לא שכיח באופן כללי, אך הוא מאוד נפוץ בחולי שחמת שעוברים ניתוחי כריתה. עד כ-80% מהחולים הסובלים משחמת מפתחים מיימת.  המנגנון הוא עליית לחץ בווריד השער ופגיעה בניקוז הלימפטי, בעקבות הפרדה בשער הכבד. מיימת עלולה לגרום לעלית הלחץ התוך בטני, להפרעה נשימתית, לדליפת נוזל החוצה דרך הפצע הניתוחי, והיא עלולה אף  להזדהם באופן משני – תסריט מסוכן מאוד בחולה עם שחמת.

תסחיפי אויר 

סיבוך זה עלול להתרחש בניתוחים בסמיכות לורידי הכבד או לווריד הנבוב התחתון, בהם לחץ דם  נמוך ואויר יכול להישאף אל תוך הווריד. הדרך למנוע סיבוך זה היא לנתח בתנוחת "ראש כלפי מטה"  ב-15  מעלות ,כאשר הניתוח מתבצע בקרבה לורידים. 

סיבוכים כלליים

סיבוכים אלה מתחלקים לסיבוכים תוך ניתוחים וכאלה שמתפתחים מאוחר יותר. כמו בניתוחים אחרים, שכיחותם תלויה בנרחבות הניתוח ובמצב בריאות הכללית של המטופל לפני הניתוח. פגיעה באיברים סמוכים וסיבוכים במערכות גוף אחרות שמושפעות מהניתוח, כגון מערכת הנשימה, מערכת הלב וכלי הדם, ועוד. סיבוכים מאוחרים שכיחים הם זיהום פצע, דלקת ראות, חזרה מאוחרת של תפקוד המעיים, דלקת בדרכי השתן,  דלקת בווריד, אוטם שריר הלב, אי ספיקת כליות ועוד. 

פרופ' אנדרי קידר מומחה מוכר בכירורגית כבד, לבלב וכירורגיה לפרוסקופית מורכבת. משמש כמנהל המחלקה הכירורגית בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד. מבצע ניתוחים המורכבים ביותר בשיטה לפרוסקופית - ניתוח ויפל (כריתת לבלב), כריתת כליה לצורך תרומה להשתלה, וכריתות כבד. הכתבה נערכה על-ידי מערכת אינפומד.