מפרצת אבי העורקים הבטני: מתי יש צורך בטיפול?

אבי העורקים, האאורטה, הוא העורק הראשי אשר יוצא מהלב ודרכו מוזרם הדם לכל חלקי הגוף. החלק הבטני של האאורטה היא איבר רטרו פריטוניאלי (המצוי מאחורי הצפק – חלל הבטן) אשר מתחיל בגובה הסרעפת וממשיך עד לחוליה הלומברית הרביעית, שם מתפצל לעורקי הכסל.

מפרצת אבי העורקים הבטני (AAA) היא המפרצת העורקית האמתית השכיחה ביותר. מפרצת אמתית מוגדרת כהרחבה בעובי מלא של כל דפנות כלי הדם, אשר קוטרה רחב יותר ב- 50% מהקוטר הרגיל של אבי העורקים במקטע הקרוב למפרצת. במצב תקין, במבוגרים, הקוטר הממוצע של אבי העורקים  במקטע שמתחת לעורקי הכליות הוא כ-2-3 ס"מ.  קוטר אבי עורקים בטני העולה על 3 ס"מ לרוב ייחשב למפרצת. 

ניתן לחלק את המפרצות הבטניות לפי הסגמנט האאורטלי המעורב :

מעל עורקי הכליות supra renal 
המפרצת מערבת את מוצא עורקים הוצרלים (עורק מזנטריאלי עליון וצליאק).

בגובה עורקי הכליות para-renal
עורקי הכליות יוצאים מהמפרצת, אך אבי העורקים מעל עורקי הכליות בקוטר תקין.

Juxtarenal
המפרצת מתחילה מיד בגבול התחתון של מוצא עורקי הכליות.

מתחת לעורקי הכליות Infra renal
יש מקטע תקין של אבי העורקים בין מוצא עורקי הכליות לבין המפרצת. 

רוב המפרצות של אבי העורקים הבטני יתפתחו בחלק שמתחת עורקי הכליות. בכ- 5% מהמקרים המפרצת מערבת עורקי הכליות או העורקים הוצרלים. בכ-40% מהמקרים יש מעורבות של עורקי הכסל. 

מהם גורמי הסיכון אשר מעלים את הסיכוי להתפתחות מפרצת באבי העורקים?

מעבר לגיל ולמין, להלן מספר גורמי סיכון נוספים שמעלים את הסיכוי להתפתחות מפרצת:

-עישון.

-מחלת כלי דם טרשתית.

-יתר לחץ דם.

-סיפור משפחתי של מפרצת באבי העורקים.

-מפרצת בעורק אחר בגוף.

מדוע מתפתחת המפרצת?

אילו בדיקות יאפשרו גילוי מוקדם של מפרצת אבי העורקים הבטני?

1. בדיקה גופנית
בחלק מהחולים ניתן להרגיש גוש פועם בבטן. עם זאת, בקרב הסובלים מהשמנת יתר רגישות הבדיקה הגופנית פחותה. 

.2 בדיקת הדופלקס אולטרה- סונוגרפיה של אבי העורקים הבטני
בדיקה זו נחשבת כיום כבדיקת הבחירה לגילוי מוקדם של מפרצות והיא מומלצת לאוכלוסייה מבוגרת מעל לגיל 65, למעשנים או לאלו בעלי גורמי סיכון שפורטו לעיל. הבדיקה נמצאת כיום בסל הבריאות. בנוסף, בדיקת הדופלקס אולטרא- סונוגרפיה נחשבת כבדיקה חשובה למעקב אחר התפתחותן של מפרצות קטנות ובינוניות. 

3. בדיקות CTA ו- MRA
לא משמשות לרוב לגילוי מוקדם, והן יתבצעו לאחר גילוי המפרצת או בשל החשד גבוה לקיום של מפרצת. בדיקות אלו מהוות כלי מרכזי לשם החלטה על הטיפול וסוגו, כמו גם לשם תכנון הטיפול. בדיקת ה- CTA נחשבת כיום לבדיקת הבחירה לתכנון לפני התערבות, ולזיהוי ממצאים שיכולים לעורר חשד  לפריצה של המפרצת. 

התייצגות קלינית 

מפרצת אל תסמינית
בקרב רוב החולים, המפרצת שהתפתחה אינה תסמינית, כלומר היא אינה מלווה שסימפטומים שונים שיעוררו חשד. במצבים אלה המפרצת מאובחנת באופן אקראי או באמצעות בדיקות לגילוי מוקדם המתבצעות באוכלוסייה בסיכון גבוה. 

מפרצת תסמינית ללא פריצה
לרוב יתפתחו תסמינים בשל גדילה מהירה של המפרצת, לחץ על האיברים הסמוכים או במקרים של מפרצת זיהומית או תגובה אנפלמטורית (דלקתית). התלונות השכיחות הן כאבי בטן, גב או מותניים, אירועי איסכמיה חריפה או כרונית של הגפיים, חום או עייפות. הופעת כאבי בטן מחייבת שלילת פריצה של המפרצת. 

מפרצת תסמינית עם פריצה
רק כ-20-30% מהמטופלים המגיעים למיון עם פריצה יודעים קודם לכן על נוכחות המפרצת. במקרים אלו, המטופלים מתלוננים על כאבי בטן חדים, תת לחץ דם. בכ-50% מהמקרים ניתן יהיה למשש גוש פועם בבטן. חשוב לציין כי במצבים של פריצת מפרצת אבי העורקים הסיכוי לתמותה גבוה מאוד. 

אבחון 

האינדיקציות לטיפול 

הצורך בטיפול במפרצת אבי העורקים נקבע לפי : 

קוטר המפרצת
בדרך כלל מקובל לטפל במפרצות שקוטרן עולה על  5.5 ס"מ, זאת בשל הסיכוי העולה לפריצה. אצל נשים בסיכון ההמלצה לטיפול היא מקוטר שעולה על 5 ס"מ. 

תסמינים
בהופעת תסמינים הקשורים למפרצת ההמלצה היא לטפל בה ללא קשר לקוטר שלה. 

קצב גדילה
במפרצות עם קצב גדילה מעל 0.5 ס"מ לחצי שנה או יותר מ- 1 ס"מ לשנה יהיה צורך בטיפול. 

פריצה
במצבים של פריצה של מפרצת אבי העורקים המטופלים מועברים מיד מהמיון לחדר ניתוח לצורך התערבות בהולה להצלת חיים. במצבים של פריצה אחוזי התמותה גבוהים. 

שיטות הטיפול 

כיום קיימות שתי שיטות מרכזיות לטיפול במפרצות של אבי העורקים: 

ניתוח פתוח 
הכולל כריתה של המפרצת והחלפת אבי העורקים בגראפט סינטטי .

תיקון אנדווסקולרי EVAR 
המתבצע על-ידי הכנסת סטנט מכוסה דרך עורקים פימורלים לתוך המפרצת. 

ההחלטה לבחירת סוג הטיפול תלויה במספר גורמים, בהם גיל המטופל ומחלות הרקע מהם הוא סובל, אנטומיה של אבי העורקים, המורפולוגיה של המפרצת, רצונו של המטופל, צוות המנתחים וכמובן נוכחות של פריצה וצורך בהתערבות בהולה.