דיסתימיה (dysthymia, dysthymic disorder)

אדם הסובל מהפרעה דיסתימית סובל מתחושה קבועה של דכדוך, עגמומיות, היעדר אנרגיה ודימוי עצמי ירוד.

תסמינים קליניים

דיסתימיה הינה הפרעת מצב רוח בעלת מהלך כרוני מתמשך, המאופיינת במצב רוח דיכאוני ממושך, תחושות של חוסר שייכות, חוסר עניין והנאה, אשמה, הערכה עצמית נמוכה, פסימיות ועצבנות. תחושות אלה מביאות להסתגרות ונסיגה חברתית, פגיעה בריכוז ובזיכרון וירידה כללית בפעילות. התסמינים דומים לאלה של דיכאון, אלא שהתחלת ההפרעה הדיסתימית בדרך כלל תהיה איטית, הדרגתית וכמעט שאינה מובחנת. מצבי לחץ נפשיים קשים הנובעים מאובדן או כישלון יכולים להצית את ההפרעה בצורתה החריפה יותר, אך חומרת התסמינים מתונה יותר בהשוואה לדיכאון עמוק. הפרעה דיסתימית עלולה להיתפס כנטייה קבועה למועקה ומצב רוח מדוכדך. דיסתמיה עשויה להיות מלווה בנדודי שינה וחוסר תיאבון, או שינה יתרה ואכילת יתר. תוקפנות מופנית לעיתים קרובות החוצה בצורת כעס, תלונות והאשמות כלפי הסביבה, ופנימה בצורת אכזבה והאשמה עצמית. הפסקות או הקלות יתכנו, אך לתקופה של כמה ימים לכול היותר.

שכיחות ההפרעה

דיסתימיה הינה הפרעה נפוצה, וההערכה היא שכ- 3%-6% מכלל האוכלוסייה סובלים ממנה. אחוז גבוה יותר של נשים סובלות מדיסתימיה, פי שניים או שלושה יותר מאשר גברים. יחד עם זאת, בקרב ילדים הנטייה קיימת במידה שווה בקרב בנים ובנות. ההפרעה נפוצה יותר בקרב אנשים צעירים ולא נשואים, ובקרב אנשים בעלי הכנסה נמוכה. מקובל להגדיר את ההפרעה בהתאם לגיל בו היא מתחילה: כאשר תסמינים מופיעים לפני גיל 21 תהיה זו 'התפרצות מוקדמת', מגיל 21 ואילך 'התפרצות מאוחרת'. דיסתימיה בקרב ילדים נפוצה יותר מדיכאון מג'ורי, וע"פ רוב היא סימן מקדים (בשנים אחדות) להתפרצותו.

דיסתימיה מופיעה לעיתים קרובות ביחד עם הפרעות נוספות, במיוחד דיכאון מג'ורי, הפרעות חרדה (במיוחד התקפי חרדה, הנקראים גם 'הפרעת פאניקה'), שימוש לרעה בחומרים (כמו סמים או אלכוהול), והפרעת אישיות גבולית.

אבחנה על-פי ה- DSM

הפרעה דיסתימית מאובחנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

• מצב רוח מדוכא במשך רוב שעות היום, ברוב הימים, לפי דיווח אישי של האדם או של הסובבים אותו, למשך שנתיים לפחות (בקרב ילדים ומתבגרים מצב רוח אופייני הינו מצב רוח של חוסר שקט ועצבנות, ומשכו לפחות שנה אחת)

• הימצאות של שניים (או יותר) מהתסמינים הבאים בזמן מצב הרוח הדיכאוני:

o תיאבון ירוד או אכילת יתר
o אינסומניה (אובדן שעות שינה) או היפרסומניה (עודף שינה).
o עייפות או חוסר אנרגיה
o הערכה עצמית נמוכה
o קשיי ריכוז או קשים בקבלת החלטות
o תחושה של חוסר תקווה

• במשך השנתיים (אצל ילדים ומתבגרים שנה) בהן נמשכת ההפרעה האדם לא היה חופשי מהתסמינים המוזכרים בסעיפים א' וב' למשך יותר מחודשיים רצוף.

• לא הופיעה אפיזודה של דיכאון מג'ורי במשך השנתיים הראשונות להפרעה (שנה עבור ילדים ומתבגרים). הערה: אם הייתה אבחנה קודמת של דיכאון מג'ורי לפני התפתחות ההפרעה הדיסתימית, אך היתה רמיסיה מלאה (לא הופיעו תסמינים למשך חודשיים לפחות), שתי האבחנות לא סותרות זו את זו ויכולות להינתן. אותו דבר נכון גם אם בתום תקופה של שנתיים (או שנה עבור ילדים) מופיעה אפיזודה דיכאונית עמוקה.

• מעולם לא הייתה אפיזודה מאנית, מעורבת או היפומאנית, והקריטריונים לאבחנה של ציקלותימיה גם הם לא התקיימו.

• התסמינים לא מופיעים ביחד עם הפרעה פסיכוטית כרונית כמו סכיזופרניה או הפרעה דלוזיונאלית.

• התסמינים לא נגרמו מהשפעה פיזית של חומרים כמו סמים, תרופות וכד', ולא ממצב בריאותי כללי (כמו למשל 'היפותירואידיזם' - תת-פעילות של בלוטת התריס).

• התסמינים גורמים למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי, או כל תחום תפקודי חשוב.

גורמים להפרעה

ישנם תהליכים רבים המזוהים עם התפתחות ההפרעה הדיסתימית.

• גורמים ביולוגיים: מחקרים מראים שבדומה להפרעת דיכאון מג'ורי גם בהפרעה דיסתימית מופיעים דפוסי שינה חריגים, כמו עלייה בתכיפות ובאינטנסיביות של תנועות עיניים מהירות (R.E.M) בזמן שינה. 
• גורמים גנטיים: מחקרים מראים שישנו סיכוי גבוה יותר ללקות בדיסתימיה אם קרוב משפחה מדרגה ראשונה סבל מהפרעה זו, או מדיכאון מג'ורי.

• גורמים פסיכוסוציאליים: תאורטיקנים מקשרים את מאפייני הדיסתימיה לקשיים בהתפתחות האגו והאישיות, ולקשיים בתוך המשפחה ביחסים בין הורים וילדים. פרויד בספרו "אבל ומלנכוליה" דיבר על אבל או אכזבה בשלב מוקדם בחיים כמעודדים התפתחות של דיכאון. חוויה של אובדן או פרידה משמעותית (במיוחד מהורים) מתקשרת לעיתים קרובות לנסיגה לשלבי ילדות תלותיים, הערכה עצמית ירודה, ותסכול המביא לתוקפנות (דינאמיקה זו מקושרת, ע"פ התיאוריה, להפנמה של האובייקט האבוד, והפניית הכעס והתוקפנות כלפיו פנימה). תיאור נפוץ נוסף הוא של קירבה וסיפוק יתר של צרכים בגיל ינקות, יחד עם התפתחות של נוקשות ותובענות מוגזמת בגיל מאוחר יותר.

• גורמים קוגניטיביים: מסבירים את הגורם לדיסתמיה בערך עצמי נמוך וקשיי תפקוד אשר נובעים מתחושת חוסר אונים נרכש, המתפתחת מחוסר התאמה בין מציאות ופנטזיה. המודל ניתמך ע"י הצלחה טיפולית בשיטות קוגניטיביות.

טיפול בדיסתימיה

קשיים חברתיים, בינאישיים ותעסוקתיים הם אלה שבדרך כלל מביאים את האדם הסובל מדיסתימיה לחפש עזרה. התנהגות אופיינית בטיפול תהיה התנהגות של זעם, סרקזם והתנגדות לטיפול, אך שילוב טיפול קוגניטיבי עם טיפול תרופתי נמצא כיעיל משמעותית.

• טיפול פסיכותרפי: טיפול ארוך טווח ומעמיק המתמקד בהתבוננות פנימית והכרות עצמית נחשב ע"י רבים לטיפול המתאים ביותר לסובלים מהפרעת מצב רוח דיסתימית. גישה טיפולית זו מקשרת את התסמינים הדיכאוניים המתמשכים לקונפליקטים לא פתורים בילדות המוקדמת. בטיפול מתבוננים על חוויות מוקדמות ואכזבות שנחוו בילדות, וגם על קשרים ויחסים בהווה. המיקוד במקרים רבים יהיה בהבנת הצורך באישור מהסביבה כדי לפצות על הערכה עצמית נמוכה, ציפיות גבוהות, ביקורת עצמית נוקשה וגישה פסימית. במהלך הטיפול נעשה ניסיון להבין כיצד תחושות של ייאוש וחוסר ערך עצמי מובילות להכשלה והענשה עצמית, מקשות גם על האחר בתוך מערכת היחסים, וכך הופכות לנבואה המגשימה את עצמה. בגישה האינטרפרסונלית החוויה הבינאישית הנוכחית של המטופל נמצאת במרכז הטיפול. בטיפול קבוצתי מתמודדים עם הקושי החברתי שחש המטופל. טיפול משפחתי מסייע לאדם ולמשפחתו להבין את המצב ולהתמודד עימו.

• טיפול קוגניטיבי: טיפול זה מתמקד ברכישת דפוסי חשיבה ודרכי התנהגות מסתגלים יותר מהגישה הנוכחית השלילית כלפי העצמי והעולם. זוהי גישה הדוגלת בטיפול קצר טווח, ומתמודדת עם פתרון ממוקד של בעיות עכשוויות.

• טיפול התנהגותי: טיפול המבוסס על שימוש ב"חיזוקים חיוביים", שהיו חסרים בעקבות אובדן משמעותי או שינוי פתאומי בסביבה. השיטה מתמקדת בהעשרת החוויות החיוביות והנעימות, וברכישת דרכים להרפיה והרגעות. האמונה היא שבאמצעות שינוי התנהגותי וחוויתי, ישתנו גם רגשות ודפוסי חשיבה, מפסימיות וחוסר אונים לתקווה ותחושת מסוגלות.

• טיפול תרופתי: שימוש בתרופות נוגדות דיכאון יכול להתלוות ולתמוך בכל אחד מסוגי הטיפול הנ"ל. תרופות מסוג מעכבי מונואמין- אוקסידאז (MAOI) נמצאו יעילות, וכן תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI).