קיצור קיבה (Sleeve gastrectomy)

איך מתבצע ניתוח שרוול קיבה?

ניתוח שרוול קיבה יכול להתבצע באמצעות לפרוסקופיה (דרך מספר חתכים קטנים, ללא פתיחת הבטן) או בהליך אנדוסקופי ללא ביצוע של חתכים, דרך הפה.

ניתוח שרוול קיבה  לפרוסקופי
בניתוח  לפרוסקופי הפעולה מבוצעת לרוב דרך מספר חתכים זעירים  בחלק העליון של הבטן. במהלך הפעולה, חלק ניכר מהקיבה מוסר, כך שנשאר רק אזור מוארך דמוי צינור או שרוול. הניתוח נמשך לרוב כשעתיים ומתבצע בהרדמה מלאה[2] .

ניתוח שרוול אנדוסקופי Endoscopic sleeve gastroplasty (ESG)
שרוול אנדוסקופי הוא סוג של הליך בריאטרי אנדוסקופי המסייע לירידה במשקל באמצעות הקטנה של נפח הקיבה ללא ניתוח. הפעולה מתבצעת תחת הרדמה מלאה ובמהלכה מוחדר גסטרוסקופ מהפה אל הקיבה. לאחר מכן, כלי עבודה זעירים  המותקנים על גבי הגסטרוסקופ משמשים כדי לתפור את דפנות הקיבה הקדמית והאחורית ובכך ליצור קיבה צינורית המוגבלת בקיבולת שלה אשר אינה יכולה להתרחב [4].

הניתוח גורם להגבלת נפח הקיבה ויצירה של הגבלה על כמות המזון הניתנת לצריכה. נוסף על כן, ניתוח שרוול קיבה מוביל לשינויים הורמונליים שונים המסייעים לירידה במשקל. אותם שינויים הורמונליים עשויים גם לתרום להקלה במצבים רפואיים אחרים הקשורים בהשמנה, כמו יתר לחץ דם או מחלות לב. [2] .

תוצאות הניתוח

ניתוח שרוול קיבה לפרוסקופי ראשוני עשוי להוביל להפחתה של כ-79% מהמשקל העודף כשנה לאחר ביצוע הניתוח. [1]
באשר להליך שרוול אנדוסקופי, על פי סקירות שיטתיות ומחקרים תצפיתיים, השיעור הממוצע של ירידה במשקל לאחר כחצי שנה, שנה ושנתיים מביצוע הפעולה עומד על 14.86, 16.43, ו-20.01 ק"ג בהתאמה. מחקר מסוים שעקב אחר 216 מטופלים שטופלו באמצעות שרוול אנדוסקופי מצא כי לאחר חמש שנים הירידה הממוצעת במשקל הייתה 15.9%.[5]

למי מתאים ניתוח שרוול קיבה ולמי לא?

ההתוויות לביצוע של הליכים בריאטריים, ובהם גם שרוול קיבה  הן מדד מסת גוף (BMI) של יותר מ-40, או שווה ל-40 ק"ג, או מדד BMI של 35 - 39.9 עם תחלואה נלווית הקשורה להשמנת יתר (למשל: סוכרת מסוג 2 , לחץ דם גבוה, בעיות פוריות שנובעות מהמשקל העודף, כולסטרול גבוה ועוד.  לצד זאת, הליכים בריאטרים יתבצעו לעיתים גם במטופלים בעלי BMI של מעל 30 הסובלים מסוכרת חמורה או תסמונת בחילוף החומרים[6].

"האינדיקציות לביצוע ניתוח קיצור קיבה דומות בכל העולם המערבי", מסביר ד"ר סרוקה. "BMI מעל 40 או מעל 35 בשילוב עם בעיות רפואיות הקשורות להשמנה, כגון מחלות לב  וכלי דם, סכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם, הפסקות נשימה בשינה (OSA), כבד שומני ובעיות אורתופדיות או בעיות פוריות שנובעות מהמשקל העודף".  

לפני קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח יש לקחת בחשבון משתנים רבים, כגון ניתוחים קודמים (במיוחד באזור הבטן), אופי וכמות האכילה של המטופל, האם קיים רפלוקס (חזרה של תוכן קיבה) מהקיבה לושט, האם קיימות בעיות מטבוליות כמו סכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם וגם מהי דעתו של המטופל לגבי ניתוח כזה ומהי מידת המוטיבציה שלו. 

"לפני כל ניתוח צריך לעבור הדרכה על ידי תזונאית העוסקת בתחום, ולתאם את הציפיות לגבי אופן האכילה לאחר הניתוח. יש לבדוק את מוכנות המטופל לתופעות הלוואי הצפויות, כמו, למשל, ריבוי יציאות ביממה לאחר מעקף תרסריון".  

לדברי ד"ר סרוקה, סיכויי ההצלחה של הניתוח תלויים בגורמים רבים, ביניהם מידת הקושי הטכני, מידת ההשמנה, וקיומן של מחלות רקע נלוות כגון כבד מוגדל ושומני. "הסיכון לדימום תלוי בהאם קיימת הפרעת קרישה אצל המטופל. בנוסף, קיים סיכון לדליפה שעולה כאשר קיימים גורמי סיכון. יש לדון בכל אלו עם הרופא המנתח ולא להשמיט אף פרט, גם כזה הנראה לא חשוב".  

הכנה ובדיקות לפני הניתוח 

ניתוח בריאטרי הוא עבודת צוות של מומחים מכמה תחומים: פרט לרופא המנתח וצוות האחיות חשוב לקיים תיאום ציפיות עם המרדים (במיוחד במקרה של מטופל עם השמנה חולנית, שנמצא בסיכון לבעיות בהשגת נתיב אוויר והנשמה), התזונאית, מאמן הכושר, הפיזיוטרפיסט והרופא המטפל, כשלעתים מתווסף לצוות פסיכולוג או מומחה אחר לבריאות הנפש.

התקופה שלאחר ניתוח בריאטרי מאופיינת בהגבלת הכמות שניתן לשתות ולאכול. בדרך כלל בשבוע הראשון אחרי ניתוח שרוול מותר לצרוך נוזלים בלבד, כשלעתים מומלץ ליטול תוספי תזונה וויטמינים שקשה להשיג בתזונה נוזלית. בשבוע השני ניתן לעבור למזונות רכים או טחונים, כשהמעבר לתזונה רגילה הוא בהתאם לתחושה האישית וההמלצות הרפואיות.

ההתמודדות עם החלמה מניתוח שכזה דורשת בניית תוכנית אישית של תזונה מאוזנת, כזו שמצד אחד תספק לגוף את כל מרכיבי המזון הדורשים (בעיקר בניתוחים המקטינים את הספיגה) ותאפשר ירידה במשקל בקצב מתון ושמירה על המשקל היעד, אליו רצוי להגיע רק לאחר 10-12 חודשים.

כבר  לפני הניתוח המטופל יעבור הערכה על ידי צוות רפואי שכולל רופא מנתח, פנימאי ורופא מרדים, דיאטנית ופסיכולוג או עובדת סוציאלית. הערכה זו נועדה לברר את התאמת הניתוח למטופל - לעודף המשקל שלו, מחלות רקע, הרגלי האכילה, מצב הרגשי והתנהגות.כחלק מהכנה, המטופל יקבל מידע אודות השלבים לפני ואחרי הניתוח, לרבות הדרכה לדיאטה, וחשיבות המעקב והמפגשים אחרי הניתוח.

בנוסף, המטופל יבצע סדרת בדיקות דם הכוללות: ספירת דם ותפקודי קרישה, איזון גלוקוז ושומנים בדם, רמות ויטמינים ומינרלים מסוימים ותפקודי בלוטת התריס, הכבד והכליות; בדיקות הדמיה כמו צילום חזה, ושט וקיבה, גסטרוסקופיה אולטרסאונד בטן ובדיקות אחרות, כמו א.ק.ג., לפי הצורך [7].

כאמור, המטופל או המטופלת יקבלו הנחיות מדויקות מהצוות הרפואי לגבי מה ואיך מותר לאכול ומתי ניתן להוסיף מזונות שונים. בדרך כלל, בשבוע הראשון אחרי ניתוח שרוול מותר לצרוך נוזלים בלבד (מים, תה, מרק צח, מיצי פרי מדוללים במים) ולאחר מכן לצריכה של מזון טחון במשך כשלושה שבועות. לאחר כחודש מביצוע הניתוח ניתן לצרוך מזון רגיל. חשוב להקפיד על מנות קטנות מאד בכל פעם ושתייה של 8-10 כוסות נוזלים ביום. לאחר הניתוח, ייתכן שהרופא/ה המטפל/ת ינחה/תנחה על נטילה של תוספי תזונה, לרבות מולטי ויטמין, סידן ו-B12.[2]

לאחר הניתוח, תתבצע בדיקה כירורגית וכן גם מעקב דיאטנית  תקופתי שיכלול כ-6 מפגשים ונועד כדי לספק למטופל/ת כלים להסתגלות לתזונה לאחר הניתוח. לצד זאת, נדרש גם מעקב על ידי רופא/ת משפחה או רופא/ה אנדוקרינולוג/ית וביצוע של בדיקות תקופתיות בהתאם לנדרש. לעיתים, יהיה צורך גם במעקב פסיכולוגי פרטני או קבוצתי.  .[7]

פעילות גופנית לאחר ניתוח שרוול קיבה

"מבחינת פעילות גופנית - ניתן לחזור לפעילות זמן קצר לאחר הניתוח, בהנחה כי מהלך הניתוח היה תקין וללא סיבוכים", קובע סרוקה. "אין שום מניעה מעיסוק בספורט, אך כמו בהחלמה מכל פעולה רפואית - יש להתחיל פעילות כזו בהדרגה, רצוי בליווי איש מקצוע".

סיכונים וסיבוכי הניתוח

הסיבוכים העלולים להתפתח כתוצאה מביצוע של ניתוח שרוול קיבה כוללים דימום מוגבר, זיהום, תגובה שלילית לפעולת ההרדמה, היווצרות של קרישי דם, בעיות בריאות או בנשימה, דליפה מאזור החתך בקיבה. סיבוכים מאוחרים יותר שיכולים להתפתח כתוצאה מהפעולה כוללים חסימה במערכת העיכול, היווצרות של בקע, התפתחות של החזר קיבתי ושתי (ריפלוקס), מצבים של תת תזונה, הקאות ורמות סוכר נמוכות בדם.  .[2]

הסיכוי להתפתחות של תופעות לוואי קלות לאחר ביצוע של ניתוח שרוול קיבה אנדוסקופי אינו גבוה. הסיבוכים השכיחים שיכולים להתפתח בשל ההליך כוללים  דימום במערכת העיכול ונזילות מעי המצריכות ניקוז[8].

"בידיים מיומנות הסיכון לסיבוכים אינו שונה באופן מהותי בין הניתוחים השונים", קובע סרוקה. "הסיכוי בעיקר תלוי במחלות הרקע של המטופל: BMI גבוה, מחלות לב, סכרת ויתר לחץ דם הם אומנם גורמי סיכון, אולם חשוב לציין שהם לא מהווים התווית נגד לניתוח. פעמים רבות המצב הוא הפוך: אם לוקחים בחשבון שמדובר ב'סיכון מחושב' - מבינים שהחולה עתיד לשפר מאוד את איכות חייו לאחר הניתוח"