פיסורה

Anal Fissure

המומחים של Infomed מסבירים:

פיסורה אנאלית (סדק בפי הטבעת בעברית) היא קרע ברירית העור בדופן החלחולת (פצע בפי הטבעת), הגורם לכאב בזמן יציאות. זוהי תופעה נפוצה, שלרוב אינה מובילה למחלות קשות יותר.

ברוב המקרים באמצעו טיפול בפיסורה אנאלית בבית ניתן להחלים תוך מספר ימים, או מספר שבועות במקרים חמורים יותר. עם זאת, סדק בפי הטבעת שאינו מחלים תוך ששה שבועות, נחשב למחלה כרונית, שעלול להצריך ביקור אצל פרוקטולוג או פרוקטולוגית ונטילת תרופות. במקרים בהם הפיסורה בפי הטבעת אינה מחלימה בעזרת תרופות, ייתכן שיהיה צורך בניתוח.

כמה עובדות על פיסורה אנאלית[1]:

פיסורה אנאלית מופיעה אצל אנשים בכל הגילאים ובמיוחד אצל אנשים צעירים, ללא קשר למצב הבריאותי, אבל מסיבה בלתי ידועה התופעה נפוצה אצל תינוקות, ומבוגרים צעירים בגילאי 15 עד 40 נוטים יותר לסבול מפיסורה אנאלית.
סדק בפי הטבעת אנאליים נחשבת לתופעה די שכיחה - בערך 1 מכל 10 אנשים נפגעו בשלב מסוים בחייהם מפיסורה אנאלית.
פיסורות נפוצות במידה שווה בקרב גברים ובקרב נשים.
בכ-40% מהחולים עם סדק בפי הטבעת אקוטי, הבעיה הופכת בשלב מסוים לפיסורה כרונית[2].

פיסורה תסמינים
התסמינים השכיחים ביותר של פיסורה בפי הטבעת הם הופעת כאב חד, תחושת עקצוץ או צריבה בזמן יציאה, גירוד או גירוי סביב פי הטבעת ואף הפרשה צהבהבה מפי הטבעת או דימום.

לעיתים ניתן להבחין בנקודה של דם, בצבע אדום בהיר על נייר הטואלט, או במספר טיפות דם באסלה.

חשוב לשים לב שהדם נפרד מהצואה - צואה כהה מאד וקשה, או דם כהה המעורבב בצואה, מצביעים על מחלות אחרות שאינן פיסורה. על מנת לוודא מהו הגורם לדימום, יש לפנות לרופא בכל מקרה של דימום כתוצאה מפעולת מעיים (יציאה).

התסמינים עלולים להמשך מספר שעות ולהגיע בהתקפים או באופן מתמשך.

לעיתים קרובות, הפצע המכאיב גורם להתכווצויות של שרירי פי הטבעת, אשר גורמים להחמרה בעצירות, שבתורה מחמירה את פציעת העור או גורמת לפציעה חדשה, וחוזר חלילה.
סיבות וגורמי סיכון
פיסורה נוצרת כתוצאה מפציעה במוצא פי הטבעת, הנגרמת ממספר סיבות:
- עצירות או מאמץ לצורך יציאה.
- מעבר של צואה גדולה המותחת את פי הטבעת.
- שלשולים חוזרים ונשנים.
- לידה.
- בדיקה רקטאלית ידנית.
- מין אנאלי או החדרה של גוף זר לפי הטבעת.
- במקרים מסוימים פיסורה עלולה להיגרם כתוצאה ממחלת מעיים דלקתית IBD(קרוהן או קוליטיס כיבית) או מטחורים.
אבחון ובדיקות
רוב הרופאים יכולים לאבחן פיסורה על פי התסמינים ובאמצעות התבוננות בפי הטבעת. בדרך כלל הרופא יכול להבחין בפיסורה בעזרת הפרדה עדינה של שני חלקי העכוז.

יתכן שהרופא יבצע בדיקה רקטאלית באמצעות החדרת אצבע ועליה כפפה, או באמצעות מכשיר מאיר (אנוסקופ), על מנת לבדוק את הפיסורה.

במקרים בהם הפיסורה כואבת במיוחד, הרופא בדרך כלל ימתין שהיא תחלים טרם ביצוע בדיקה רקטאלית או שימוש באנוסקופ (אנוסקופיה), על מנת לשלול מחלות אחרות.

במצבים בהם יש צורך בבדיקה מידית, ניתן לעשות זאת תחת הרדמה מקומית.

מיקום הפיסורה חשוב לצורך האבחנה. כאשר יש יותר מפיסורה אחת, או כאשר הפיסורה נמצאת על הצד של פי הטבעת ולא בחלק העליון או התחתון שלו, יתכן שהנבדק לוקה במחלה אחרת הגורמת לפיסורה.

הרופא עשוי לחפש חתיכה קטנה של עור רפוי (קפל עור) בפי הטבעת, המהווה סימן לפיסורה כרונית.
סיבוכים אפשריים
פיסורה היא אינה מחלה מסוכנת כשלעצמה, אך היא יכולה לפגוע מאוד באיכות החיים של המטופל.

כמו כן, לעיתים פיסורה נגרמת כתוצאה מטחורים או שהיא תסמין בלבד למחלות מורכבות יותר, כגון מחלות מעיים דלקתית (לרוב קרוהן או קוליטיס), סרטן בפי הטבעת, עגבת, שחפת, איידס או דיכוי של המערכת החיסונית. מסיבה זו, במידה ונתקלת בצואה כהה מאוד או בדם בצואה, חשוב מאוד לפנות לרופא/ה המטפל/ת בהקדם.
האם פצע בפי הטבעת עלול לגרום לסרטן המעי?
סדק אנאלי אינו מגביר את הסיכון לסרטן המעי הגס ואינו גורם למחלה. עם זאת, מצבים בריאותיים חמורים יכולים לגרום לתסמינים דומים לתסמיני פיסורה. גם כאשר פיסורה אנאלית נרפאת לחלוטין, ייתכן ויהיה צורך בבדיקות אחרות, בהן קולונוסקופיה כדי לשלול סיבות אחרות לדימום רקטלי[3].
טיפולים ותרופות
שינוי באורח החיים עשוי לעזור להקל על אי הנוחות ולקדם ריפוי של פיסורה אנאלית. השינויים כוללים[4]:
- הוספת סיבים תזונתיים - אכילה של כ-25 עד 35 גרם סיבים ביום יכולה לעזור לשמור על צואה רכה ולשפר את ריפוי הסדקים. מזונות עשירים בסיבים כוללים פירות, ירקות, אגוזים ודגנים מלאים. מאחר שהוספת סיבים תזונתיים עלולה לגרום לגזים ולנפיחות, מומלץ להגדיל את הצריכה בהדרגה.
- שתיית נוזלים מספקת - נוזלים עוזרים במניעת עצירות.
- לא להתאמץ במהלך יציאות - מאמץ יוצר לחץ, שיכול לפתוח פצע בפי הטבעת שנמצא בשלבי מרפא, כמו גם לגרום לפצע חדש.
- ישיבה באמבטיה חמה - השרייה במים חמים במשך 10 עד 20 דקות מספר פעמים ביום יכולה לרכך את העור ולהביא לרגיעה. במידת האפשר, יש לעשות אמבטיה חמה לאחר יציאות.
חלק מהאנשים חשים הקלה על כאבי פיסורה לאחר יום או יומיים של טיפול בבית.

פיסורה אנאלית מחלימה לחלוטין רק לאחר מספר שבועות, ולכן בתקופת הכאב מומלץ להשתדל ולהימנע מעצירות, מאחר ועצירות יכולה למנוע את החלמתה של הפיסורה. כמו כן, בדומה לסדקים אחרים בעור, לעתים פצע בפי הטבעת מחלים ללא צורך בטיפול.

הכאב הנגרם כתוצאה מפיסורה עלול לגרום לחרדה בכל הקשור ליציאות. אולם ניסיון להימנע מיציאות (תנועת מעיים), רק יגרום להחמרת העצירות ויצור מעגל שיותיר את הפיסורה פתוחה ומכאיבה.

יש לנסות ולהקל על הכאב הפרשת הצואה כדי למנוע את הכאב הכרוך בפעולה זו. לצורך הקלה על כאבי פיסורה ניתן להשתמש במשככי כאבים או במאלחשים מקומיים. יש לעיין בעלון לצרכן המצורף לתרופה ולהתייעץ עם הרוקח באשר לבחירת התכשיר הרצוי.

אם הסימפטומים אינם משתפרים לאחר שבוע, הרופא/ה המטפל/ה עשוי לרשום תרופה להרחבת כלי הדם, המאפשרת ריפוי מהיר יותר של הפיסורה.
במידה וטיפולים אחרים כשלו, לעיתים יוצע טיפול ברעלן הבוטולינום. רעלן הבוטולינום הוא אומר רעל קטלני ביותר, אך הוא בטוח לשימוש במינונים זעירים (ואף משמש כטיפול קוסמטי מקובל בעת הזרקות בוטוקס). הזרקת רעלן הבוטולינום לפיסורה תשתק את שריר הסוגר במטרה למנוע התכווצויות של השריר, להקל על הכאב ולאפשר את החלמת הפיסורה.

הטיפול מאפשר הפחתה של הסימפטומים בטווח הקצר (חצי שנה), אך כמחצית מהמטופלים מדווחים על הישנות הסימפטומים לאחר 3 שנים מעת ההזרקה.
איך להימנע מהישנות פיסורה
במקרה של פיסורה אנאלית, מומלץ לנקוט באמצעי הזהירות הבאים כדי למנוע החמרה ולהימנע מהופעה חוזרת של הבעיה[5]:

יש להשתמש בכל התרופות כפי שנקבע על צידי הרופא/ה.
מומלץ להקפיד על תזונה עשירה בסיבים ולעמוד בכמות היומית המומלצת. חשוב להימנע מעצירות או ביציאות גדולות או קשות.
יש לשתות מספיק מים כדי לשמור על לחות טובה.
מומלץ להימנע ממזונות חריפים בזמן שיש פיסורה אנאלית, מאחר שאלה עלולים להחמיר את התסמינים.
ניתוח פיסורה
למרות שבמרבית המקרית סדק בפי הטבעת אינו מצריך ניתוח, סדקים כרוניים קשים יותר טיפול וניתוח עשוי להיות האפשרות הטובה ביותר. הניתוח המקובל ביותר הוא חיתוך צדי של שריר הסוגר (ספינקטר) הפנימי, המקיף את התעלה האנאלית. בניתוח זה נחתך באופן חלקי שריר הסוגר הפנימי, על מנת להרפות את ההתכווצות שגורמת לפיסורה. הדבר מוביל לשחרור שרירי הסוגר האנאלי, להפחתת כאב ועוויתות, ולזרימת דם טובה יותר לאזור, המאפשרת לסדק להחלים. במקרים מסוימים תישקל במסגרת הניתוח הזרקת בוטולינום טוקסין לתוך הסוגר האנאלי[3].

לעיתים יש צורך בניתוח להסרת הפיסורה, אך זוהי פרוצדורה פחות מקובלת אשר נעשית באופן פחות שכיח. ניתוח זה (אנופלסטיה) מבוצע בהרדמה כללית או מקומית, והוא מורכב מהסרת הסדק יחד עם העור שמסביב. לאחר מכן מכסים את הפצע בפי הטבעת באמצעות חתיכה קטנה מהרירית של פי הטבעת. בניתוח זה לא חותכים את שרירי הסוגר[6].
פיסורה אצל תינוקות וילדים
פיסורה אצל תינוקות וילדים היא מצב שכיח ונוטה להופיע בדרך כלל בקרב ילדים בגיל הרך. הסיבה לפיסורה אצל תינוקות אינה לגמרי ברורה, אך ממחקר[7] שבחן תינוקות עם פיסורה, עלה חשש כי מאחר שרבים מהם צרכו חלב פרה, ייתכן שהפיסורה היא סימן לאלרגיה לחלב פרה אצל תינוקות עם פיסורה. במחקר[8] אחר נמצא כי אין כל הבדל בשכיחות של פיסורה אצל תינוקות אשר ינקו, אכלו פורמולה או ניזונו גם מהנקה וגם מפורמולה.
פיסורה אנאלית נגרמת עקב מעבר של צואה קשה אשר קורעת את רירית פי הטבעת העדינה. המשמעות של הקרע היא שעשיית הצרכים הופכת לכאובה מאוד, התינוק / הילד עלול לצרוח ודם עלול להיראות על הצואה או על החיתול / נייר הטואלט[9].

בדרך כלל, פיסורה אצל תינוקות וילדים מופיעה אצל אלו הסובלים מעצירות. עצירות היא מצב שבו נעשים צרכים בתדירות נמוכה יותר מהנדרש, כך שהמעי מתמלא בצואה, והצואה שיוצאת הופכת לקשיחה מאוד. כדי לשבור את המעגל הזה חשוב להפוך את הצואה לרכה ולוודא שעשיית הצרכים סדירה. צואה רגילה ורכה מאפשרת בדרך כלל ריפוי של הסדק. עם זאת, למרות הריפוי, במקרה של פיסורה אצל תינוקות וילדים קיים זיכרון של כאב אצל הילד/ה והציפייה לו עלולה לגרום להימנעות מעשיית צרכים. לכן חשוב שהטיפול ייעשה בצורה הדרגתית, כמו גם ייפסק בצורה הדרגתית. במקביל יש להבטיח שתהיה צואה רכה באופן קבוע, ותוך מאמץ מינימלי. ניתן להשיג זאת על ידי[9]:

הקפדה על צריכה מספקת נוזלים.
עידוד תזונה מאוזנת המכילה הרבה פירות.
שימוש בחומר משלשל.

במקרה של פיסורה אצל תינוקות, יש להחליף חיתולים לעתים קרובות ולשטוף את האזור בעדינות. כמו כן, חשוב לפנות לרופא או לרופאה לגבי המשך טיפול[4].
מניעה
אין אפשרות למנוע לחלוטין הופעת פיסורות, אך בהחלט ניתן להפחית את הסיכוי להופעתן במידה ומקפידים על יציאות רכות, העוברות בקלות במעי וברקטום.

מומלץ לנקוט בצעדים הבאים:
- אכילת לפחות 5 מנות ביום של פירות וירקות טריים.
- הפחתת כמות השומן הנצרכת.
- הימנעות ממזונות משומרים ומעובדים.
- אכילת קטניות, אגוזים, גרעינים ומזונות מחיטה מלאה.
- שתייה של 6-8 כוסות מים ביום.
- הימנעות מאלכוהול.
- שמירה על משקל גוף תקין.
- הקפדה על פעילות גופנית.
- הימנעות מתרופות העלולות לגרום לעצירות.
- מומלץ להימנע מהתאפקות ולהתפנות כשעולה הצורך.

[1] https://www.nhs.uk/conditions/anal-fissure/

[2] Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526063/

[3] https://fascrs.org/patients/diseases-and-conditions/a-z/anal-fissure

[4] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anal-fissure/diagnosis-treatment/drc-20351430

[5] https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/anal-fissures

[6] https://www.american-hospital.org/en/treatment/fissurectomy-anoplasty

[7] Anal fissures in infants may be a pathognomonic sign of infants with cow's milk allergy. J Med Assoc Thai. 2013 Jul;96(7):786-9. PMID: 24319847.

[8] Journal of Tropical Pediatrics, Volume 57, Issue 6, December 2011, Pages 499–500, https://doi.org/10.1093/tropej/fmr017

[9] https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/anal-fissures-in-children/

רופאים בתחום

עיניים

ד"ר משה מלכין

4.9

( 175 חוות דעת )

"יחס אישי ותוצאה מצוינת אכפתיות"

קראו עליי עוד

אלרגיה ואימונולוגיה

ד"ר בן ורנר

4.8

( 22 חוות דעת )

"ד״ר בר עזר לי רבות להתמודד עם האלרגיות שלי, איכות החיים שלי השתפרה רבות בעקבות הטיפול"

קראו עליי עוד

עור ומין

ד"ר אפרת בר אילן

5.0

( 5 חוות דעת )

"רופאה מדהימה, יסודית, מקצועית ואכפתית. באתי אליה בעניין מולוסקום טיפלה בי במסירות🌹 תודה על המקצועיות והאמפתיה ממליצה בחום!!!"

קראו עליי עוד

לכל המומחים שלנו>

המומחים של Infomed עונים על שאלות:

שאלה: עברתי בשנה שעברה ניתוח פיסורה. היום לאחר לידה חזרה לי הפיסורה ואני סובלת מכאבים עזים. נאמר לי לקחת שמן פראפין ולבצע אמבטיות הרגעה - אך ללא הועיל. האם עלי לבצע ניתוח נוסף ? האם קיימת משחה שאוכל לקחת במקום זאת ?
תשובה: היינו מציעים לך לא להתייאש בשלב זה מן הטיפול השמרני - הקפידי על תזונה עשירה בסיבים, שזיפים מיובשים, תכשירים משלשלים ועוד. על פירוט הטיפול בפיסורה אנאלית תוכלי לקרוא כאן: http://www.infomed.co.il/questions/q_041205_6.htm
לפתיחה בעמוד חדש >
שאלה: אני כחודש וחצי לאחר לידה, וסבלתי בעבר מעצירויות. אתמול הבחנתי בדם טרי בצואה, בערך כ-3 פעמים במשך היום. עכשיו זה נגמר. אני סובלת גם מגזים כבר זמן רב. האם יש קשר בין הדברים? מה ניתן לעשות כדי לטפל בבעיות?
תשובה: יכולות להיות סיבות רבות להופעת דם טרי בצואה, והעניין מצריך בירור. על רקע העצירויות שאת מתארת, יתכן שאת סובלת מפיסורה (האם היציאות מלוות בכאב בפי הטבעת?) - סדק בתעלה האנאלית, הנוצר עקב עצירויות ממושכות. מידע נוסף על פיסורות תוכלי למצוא כאן: http://www.infomed.co.il/questions/q_032602_6.htm
לפתיחה בעמוד חדש >
שאלה: אני סובל זה חודש ימים מכאבים בצד השמאלי של הבטן עד למותן. בימים האחרונים יצא לי דם בהיר בצואה. ניגשתי למרפאה והפנו אותי לבדיקת קולונוסקופיה. הבנתי שזה נעשה בטשטוש. אני מאוד חושש מהבדיקה. מה הסיבוכים שעלולים להיות כרוכים בבדיקה? אגב, יצא לי דם בצואה
תשובה: בשאלתך אתה שואל על שני נושאים. אנסה לתת ההסבר על כל אחד מהם. דימום בצואה. דם בצואה הוא מצב שאינו תקין (פתולוגי) שיש לבררו. דם בצואה יכול להיות בצבע שחור, אם מקורו במערכת העיכול העליונה והוא הספיק לעבור עיכול בצינור העיכול; או אדום, אם מקורו מהמעי הגס, חלקו הסופי של צינור העיכול. מקור הדם יכול להיות גם מאזור פי הטבעת, למשל באדם הסובל מפיסורה, פצע באזור פי הטבעת. פרטים חשובים נוספים הם כמות הדם בצואה, ואם היציאה הדמית מלווה בכאבי בטן. יש סיבות אפשריות רבות לדימום טרי בצואה. הסיבות השכיחות הן פיסורה בפי הטבעת, טחורים פנימיים, מחלת סעיפים (דיברטיקולוזיס), טראומה (פציעה) מקומית, מחלות מעי דלקתיות (מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית), זיהומים שונים במערכת העיכול ועוד. העובדה שגם לפני כשנה סבלת מדימום בצואה מעידה על בעיה כרונית: זיהום כרוני, דלקת כרונית, טחורים או פציעה מקומית. אדם המדמם ממערכת העיכול צריך לעבור בירור יסודי, ואכן, ברובם הכמעט מוחלט של המקרים, בירור מקיף מזהה את מקור הדימום. הבירור כולל בדיקת צואה לטפילים, קולונוסקופיה (בדיקת המעי הגס), לעיתים נחוצה גם בדיקת צורך בגסטרוסקופיה (בדיקת הקיבה והתריסריון) או בדיקה באמצעות קפסולה הנבלעת על ידי הנבדק ומכילה בתוכה מצלמה המצלמת את כל צינור העיכול מבפנים. לאחר זיהוי סיבת הדימום מחליטים על טיפול מתאים. בדיקת קולונוסקופיה. כאמור, בבדיקה זו מסתכלים, באמצעות סיב אופטי המוחדר דרך פי הטבעת, על המעי הגס. בודקים בה אם ישנה פתולוגיה כלשהי במעי הגס, כגון כיבים, דלקת, פוליפים, גידולים, פצעים וכדומה. מלבד זיהוי הפתולוגיה ניתן גם לקחת ביופסיה(דגימת רקמה), אם יש בזה צורך. הואיל והמעי הגס של האדם מלא תמיד בצואה, לפני הבדיקה יש להכין את המעי הגס, כלומר לנקותו. ניקוי המעי הגס מבוצע על ידי שתיה של חומר אותו תקבל, הגורם לשלשול מימי רב ומנקה את המעי. קיימים שני תכשירים הניתנים כיום, לא אכתוב כעת פרטים עליהם, אך התוצאה שהם משיגים דומה (תוכל לקרוא על כך עוד כאן). בעבר, בבוקר הבדיקה היו מבצעים חוקן, אולם כיום מרבית הגסטרואנטרולוגים המבצעים את הבדיקה מסתפקים בהכנה על ידי החומר המשלשל בלבד. את הבדיקה עושים תוך כדי טשטוש הנבדק. בדרך כלל משתמשים בחומר הרדמה קל המוביל לשינה עמוקה וגורם לכך שהנבדק כלל לא יזכור כלל את הבדיקה. הואיל והבדיקה נעשית בטשטוש, אין צורך לחשוש. החלק הפחות נעים בבדיקה הוא כאמור ההכנה, ניקוי המעי, בה הנבדק משלשל במשך מספר שעות. בשעות אלה כדאי להיות בבית. ייתכנו סיבוכים בבדיקה, אולם הם נדירים ביותר. הסיבוכים האפשריים הם דימום (בעיקר אם בוצעה ביופסיה) או קרע של המעי. זהו סיבוך קשה, אולם נדיר מאד. בשל העובדה שמדובר באירוע שני של דימום, למרות שהבדיקה אינה נעימה, בעיקר ההכנה לבדיקה, ולמרות האפשרות לסיבוכים, אני ממליץ לך לעבור אותה על מנת להגיע לאבחנה, ובהתאם לכך לטיפול המתאים לך. רפואה שלמה ד"ר אמיר בר-שי - אינפומד
לפתיחה בעמוד חדש >
שאלה: לפני כשנה, עקב פצע פנימי ליד פי הטבעת, נותחתי להוצאת שק מוגלה, והתברר לאחר הבדיקה שיש לי פיסטולה. הרופא אמר שעלי לעבור ניתוח, אך הוא לא יודע להגיד אם הניתוח יצליח. האם יש פתרון ללא ניתוח או טיפול טבעי? שמעתי שישנו סוג כזה של טיפול. לאחר ניקוז מו