בדיקת דימות דרכי עיכול (Imaging of the gastrointestinal tract)

מטרת בדיקות דימות דרכי העיכול להציג תמונה של דרכי העיכול בתקינות ובחולי לקביעת אבחנה, דירוג חומרת מחלה, מעקב של מהלך המחלה וקביעת סכויי רפוי והחלמה.
1. צילום סקירה של הבטן: צילום סקירה של הבטן ללא התערבות כלשהי, מבוסס על קרינת רנטגן וסרטי צילום או תמונה דיגיטלית. ניצולו העיקרי בהדגמת כמות וחלוקת גזים במערכת העיכול. ערכו העיקרי במקרים דחופים של חסימה או התנקבות בדרכי העיכול. יתרון צילום סריקה של הבטן הוא בקרינה נמוכה יחסית, עלות נמוכה, זמינות גבוהה, נוחות ופשטות ביצוע. חסרונו העיקרי - בכושר הבדלה נמוך בין רקמות רכות שונות ועל כן קושי בהדגמת איברים פנימיים של מערכת העיכול וזיהוים.
2. בדיקת דרכי העיכול העליונות - ושט, קיבה ותריסריון (וק"ת): מתבססת על שיקוף וצילומים (אנלוגיים או דיגיטליים) תוך שתיית חומר ניגוד ומעקב התקדמותו במערכת העיכול. בשיקוף מתקבלת תמונת רנטגן רציפה על מסך טלוויזיה בזמן אמיתי. מטרת חומרי הניגוד, היא להעלות את סמיכות האיבר הנבדק ולהגביר את הניגוד (קונטרסט) בינו לסביבה. קיימות שתי קבוצות עיקריות של חומרי ניגוד: תרחיף (סוספנסיה) של בריום סולפט ותמיסות מכילות יוד. החומרים ניטלים בשתייה - לבדיקות מערכת העיכול העליונה והמעיים הדקים ובחוקן - לבדיקת המעי הגס. כשיש חשד להתנקבות נטילת בריום אסורה. בדיקת קונטרסט כפול היא בדיקת בריום בתוספת גז או חומר אחר (כמו מים) השקוף לקרינת רנטגן. מתקבלת שקיפות של חלל צינור העיכול וציפוי דופנותיו על ידי הבריום האטום. שיטה זו מאפשרת הדגמה טובה יותר של פני הדופן ופרטים עדינים של הרירית. באמצעות בדיקות דרכי העיכול העליונים עם חומר ניגוד ניתן להדגים מצבים חולניים כמו דלקת, כיבים, גידולים, חסימות וסיבוכים לאחר ניתוח.
3. בדיקת מעבר מעיים דקים (פסז', Small bowel follow through): בבדיקה זו עוקבים אחרי מעבר בריום במעי הדק באמצעות שיקוף וצילומי רנטגן.
הבדיקה יכולה להתבצע כהמשך לבדיקת דרכי העיכול העליונות או כבדיקה נפרדת.
4. חוקן מעי דק או Enteroclysis: זוהי בדיקת קונטרסט כפול של המעי הדק. הבריום מוזרק למעי דרך צינור (זונדה) שהוכנס בדרך פומית או האף, ולאחריו מים בצמיגות גבוהה. הבריום מצפה את הדופן והמים נותנים שקיפות לחלל המעי. יתרון השיטה הוא בשליטה על התקדמות הבריום במעי והדגמה טובה יותר ומפורטת. חסרונה, שאינה נוחה לנבדק ולמבצע. לבדיקות הדימות הללו חשיבות רבה באבחון ומעקב מחלות מעי דק דלקתיות - בייחוד מחלת קרוהן (Crohn), גידולים וסיבוכים לאחר ניתוח.
5. חוקן בריום: הדגמת המעי הגס, באמצעות שיקוף וצילומי רנטגן, לאחר מילויו בבריום על ידי חוקן. ניתן לבצע את הבדיקה גם עם חומר ניגוד מכיל יוד. השיטה המועדפת, היא חוקן קונטרסט כפול עם בריום ואוויר (תמונה 3). הבדיקה, בעלת ערך באבחון פוליפים, גידולים, חסימות, דלקת (קוליטיס) וכבדיקה משלימה לקולונוסקופיה.
6. טומוגרפיה מחשבית - ט"מ (Computed Tomgraphy-CT) של מערכת העיכול: בדיקת הט"מ מתבססת על קליטת קרני הרנטגן שעברו דרך גוף הנבדק בגלאים רגישים ועיבוד הנתונים במחשב לתמונה ספרתית של חתך אנטומי רוחבי (תמונה 4). ט"מ מדגימה תהליכים בדופן צינור העיכול ומחוצה לו, שלא ניתנים להדגמה טובה בבדיקות שיקוף עם חומר ניגוד, כגון תהליכים חדים (דלקת התוספתן, דלקת סעיפית, מורסות, הפרעה באספקת הדם) וכרוניים (מחלת קרוהן) חסימות מעיים וסיבוכים לאחר ניתוחים במערכת העיכול ודירוג תהליכים גידוליים. ט"מ משמשת גם להכוונת דיקורים אבחוניים וטיפוליים במקרים אלה. בדיקת ט"מ של דרכי העיכול כרוכה בשתיית חומר ניגוד מהול כדי לשפר את הדגמת הקיבה והמעיים. לרוב גם מוזרק חומר ניגוד על בסיס יוד לווריד, לשיפור הדגמת האיברים הפנימיים כמו כבד, טחול ולבלב.
אנטרוגרפיה בט"מ (CT Enterography): בבדיקה מוצגים חתכים אורכיים חזיתיים וצדדיים של הבטן והמעי ששוחזרו על ידי מחשב בשיטת "שחזור רב-שכבתי" (Multiplanar Reconstruction-MPR). בשיטה זו מתקבלים מבטים נוספים של הבטן והמעי, ללא צורך בבדיקה וקרינה נוספות.
קולונוגרפיה בט"מ (CT Colonography): מתקבלת על ידי שחזור תלת-ממדי (D3) מחשבי של חלל המעי הגס, לאחר ניפוח המעי הגס באוויר. התוצאה מוצגת כתמונת השטח הפנימי של חלל המעי הגס הפרוס לכל ארכו, או כניווט אינטראקטיבי בתוך חלל המעי הגס, המוצג על מסך. בגלל דמיון התצוגה לזו של קולונוסקופיה, יש הקוראים לבדיקה "קולונוסקופיה וירטואלית" (Virtual colonoscopy). בדיקה זו, מסתמנת, בינתיים, כחלופה לחוקן בריום, בתוספת יתרונות הט"מ.
ט"מ של הכבד: בעיקרון אינה שונה מבדיקות ט"מ אחרות של הבטן. משמשת בעיקר לאבחון ולדירוג גידולים ראשוניים ומישניים (גרורות) בכבד (תמונה 4). רוב הגידולים מופיעים כנגעים בעלי סמיכות נמוכה (כהה) על רקע הכבד שנצבע על ידי חומר ניגוד יודי שמוזרק לווריד. מיעוטם, העשיר בכלי דם, נצבע על ידי חומר הניגוד ומופיע כנגע בעל סמיכות גבוהה. ט"מ רב-שלבית של הכבד מדגימה אותו בשלבי זרימת הדם השונים.
ט"מ של הלבלב: דומה בעיקרון לזו של הכבד. משמשת באבחון ודירוג דלקת הלבלב (פנקראטיטיס) וגידולי לבלב, על פי שינויי גודל, צורה וסמיכות הלבלב.
ט"מ של דרכי המרה: כוללת את הכבד והלבלב ומשמשת בבירור של צהבת חסימתית. מסוגלת להדגים את דרכי המרה הרחבים ואת סיבת החסימה ומקומה, שהיא לרוב אבן או גידול בדרכי המרה או גידול בראש הלבלב.
7. על-שמע של דרכי העיכול: מבוסס על שליחת גלי שמע קצרים ביותר לגוף ומיפוי החזר גלי השמע (הדים) מרקמות האיברים השונים והצגתם כמפת הדים. השימוש בעל-שמע בבדיקת צינור העיכול מוגבל. הבדיקה מופרעת על ידי נוכחות גזים במעי ולא חודרת עצמות. היא מיטיבה להדגים איברים ונגעים המכילים או מוקפים בנוזל ומשמשת בבירור חסימת מעיים דקים, דלקת התוספתן ומורסות בבטן שמקורן בדרכי העיכול. יישומה העיקרי במערכת העיכול, הוא בבדיקות דרכי מרה, כבד ולבלב. בדיקה זו רגישה ביותר (מעל 95%) לנוכחות אבנים בכיס המרה ודלקת חדה של כיס המרה (תמונה 5). כמו כן, זו בדיקת הדימות הראשונה בבירור של צהבת חסימתית על ידי הדגמת דרכי המרה המורחבים, אבן חוסמת או גידול חוסם בדרכי המרה, ראש הלבלב או שער הכבד. בדיקת על-שמע מתאימה גם לגילוי ודירוג גידולים ראשוניים ומישניים (גרורות) בכבד וגידולים או דלקת חדה של הלבלב. היא משמשת גם להכוונת דיקורים אבחוניים בעיקר בכבד ולבלב. הבדיקה ניתנת לביצוע על יד מיטת החולה או בחדר ניתוח, במכשור נייד.
8. דימות בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging-MRI) של מערכת העיכול: דימות בתהודה מגנטית מתבסס על שידור גלים אלקטרומגנטיים בתדר רדיו (RF) לתוך הגוף, שנמצא בשדה מגנטי חזק, קליטה ועיבוד מחשבי של אותות רדיו חוזרים מרקמות הגוף והצגתם כתמונת חתך אנטומי במישורים שונים. ל-MRI יכולת גבוהה לאפיין רקמות רכות ולהבדיל ביניהן. במסגרת דימות מערכת העיכול, בדיקת MRI מנוצלת בעיקר לבירור מחלות וגידולי כבד. בשטח זה, רגישותה בגילוי ואפיון נגעים עולה על זו של בדיקות דימות לא פולשניות אחרות. יש לה שימוש מוגבל בבדיקת הלבלב, במיוחד למקרים בעייתיים וגידולים מיוחדים (אנדוקריניים, כיסתיים). גם ב-MRI מדגימים בתמונה לאחר הזרקת חומרי ניגוד.
שימוש מבטיח נוסף הוא הדגמת דרכי המרה בתהודה מגנטית - Cholangiography (MRC). ניתן להדגים את דרכי המרה כתמונה דו או תלת-ממדית בגלל האות של המרה השונה מאותות שאר הרקמות השכנות והדם בכלי הדם מסביב. בגלל העלות הגבוהה והנגישות הנמוכה, בדיקת ה-MRI משמשת בעיקר לבירור ואפיון מקרים בעיתיים שלא נפתרים או שלא ניתנים לבדיקה באמצעי דימות אחרים.

ד"ר אוריאל קליינהאוז, פרופ' חבר קליני - בגמלאות