בדיקת בילירובין נאו-נטאלי (NEONATAL BILIRUBIN)

4 דקות קריאה

כללי
אוכלוסיות בסיכון
אופן ביצוע הבדיקה
אזהרות
פענוח תוצאות

התקופה הנאו-נטאלית מתרחשת בין לידת התינוק ועד הגעתו לגיל 28 ימים. בתקופה זו ישנה סבירות גבוהה להופעת צהבת בתינוק, דבר הנגרם עקב עודף בילירובין(היפרבילירובינמיה) בדם.

חלבון ההמוגלובין מורכב משני חלקים - מולקולת Heme וחלבון בשם גלובין. לאחר הזדקנות או פגיעה כלשהי בתפקוד תאי הדם האדומים עוברים תהליך פירוק. כאשר מולקולת ה-Heme מתפרקת נוצרת ממנה מולקולת הבילירובין. עלייה ברמות הבילירובין עלולה לרמז על צהבת, שכן ההמוגלובין מעניק צבע אדום לכדוריות הדם האדומות וכאשר ישנו פירוק יתר שלו שנו חוסר בכדוריות הדם האדומות והדבר מתבטא בצבע צהוב של העור ולחמיות העיניים.

מתהליך פירוק מולקולת ה-Heme נוצר בילירובין בלתי מצומד (בלתי ישיר Non conjugated) שאינו מסיס במים (הידרופובי), ובעל פוטנציאל לגרום לרעילות כאשר הוא מצטבר כמויות גבוהות. בשלב מסוים הבילירובין הבלתי מצומד הופך למצומד (ישיר conjugated) והופך את הבילירובין למסיס במים (הידרופילי). תהליך זה מתרחש בכבד ומשם הבילירובין המסיס יכול להמשיך דרך דרכי המרה למעיים ומשם להפרשה בצואה או לכליות ולהפרשתו בשתן.

עודף בילירובין בוולד יכול לנבוע ממספר סיבות:

כאשר העובר נמצא ברחם אמו הוא מפנה את הבילירובין שנוצר דרך השיליה אל דם האם כדי להרחיקו החוצה. אלא שרק לאחר הלידה פינוי הבילירובין נעשה דרך הצמדתו בכבד ופינויו דרך דרכי המרה ומערכת העיכול בצואה, דבר שעלול להוביל להצטברות בילירובין מיד לאחר הלידה.
אנזימי הכבד שמבצעים את תהליך הצימוד של הבילירובין עם החומצה הגלוקורונית ע"מ להפוך את הבילירובין למצומד טרם הבשילו.
חוסר התאמה בין סוגי הדם של האם והעובר, דבר שעלול לפתח נוגדנים של האם לתאי הדם האדומים של הוולד, שיובילו לפירוק והריסת כדוריות דם אדומות.
בימים הראשונים שלאחר הלידה טרם הגיעו חיידקי מעיים שתפקידם לשנות בילירובין כדי שיופרש בצואה.
חלב האם המכיל רכיב שגורם לספיגת בילירובין במעיים במצב לא מצומד.

מצב זה של היפרבילירובינמיה בתקופה הנאו-נטאלית הוא שכיח ומופיע בכ-60% מהילדים בשבוע הראשון לחיים ובכ-80% מהפגים. לרוב, רמות הבילירובין חוזרות לנורמה לאחר שבוע-שבועיים מהלידה, אך יש לבצע מעקב רציף אחרי רמות הבילירובין בגוף[1] [2].

פג באינקובטור מטופל בפוטותרפיה לפני בדיקה בילירובין נאו-נטאלי

צילום: shutterstock

מטרת הבדיקה

הבדיקה נעשית על-מנת לראות אם רמות הבילירובין בדם הוולד תקינות. כאשר תינוק מופיע עם צהבת יש צורך לבדוק האם הדבר נגרם מבילירובין ממקור ישיר (מצומד) או לא ישיר (לא מצומד). אם מדובר בבילירובין שאינו ישיר, הצהבת עלולה להיות נוירו טוקסית - לגרום לפגיעה מוחית, ועל כן יש לטפל בתינוקות אלה בדחיפות באמצעות פוטותרפיה - חשיפה לאור אולטרא-סגול שתפקידו להוריד ערכי הבילירובין. אם הדבר לא עוזר ניתן לטפל ע"י עירוי של אימונגולובולינם לווריד (IVIG) או סינון הדם (Plasma pheresis).

אם הצהבת נגרמת מבילירובין ממקור ישיר אזי ישנם מספר גורמים אפשריים לכך בהם יש לטפל.

כמויות הבילירובין התקינות בגוף הן עד 15% לישיר ו-כ-85% לבלתי ישיר. עלייה בבילירובין הלא ישיר מעוררת חשד להמוליזה - פירוק מוגבר של כדוריות דם אדומות, כמו גם על בעיה קדם כבדית (Pre Hepatic) המפריעה להפיכתו של הבילירובין הלא ישיר לישיר. עלייה ברמות הבילירובין הישיר יכולה לרמוז על חסימה בדרכי המרה או בלבלב (אחרי הכבד) המונעת את פינוי הבילירובין מהכבד. ביטוי נוסף לבעיה זו הוא צואה בהירה ושתן כהה [2] [3] [4].

מחלות ומצבים בריאותיים שאותם הבדיקה יכולה לזהות

כאשר רמות הבילירובין הלא מצומד (לא ישיר) גבוהות:

תיתכן עלייה בייצור הבילירובין עקב המוליזה – פירוק מוגבר של כדוריות הדם האדומות - עקב חסר באנזימים או מסיבה אוטואימונית – במקרה של שוני בסוגי הדם של האם והוולד, מתפתחים נוגדנים אשר גורמים לפירוק כדוריות הדם האדומות.

אפשרות נוספת היא עקב אנזים בשם UGT, המפריע בתהליך הצימוד של הבילירובין ובפינויו ממערכת העיכול והשתן. מצב זה עלול להוביל להיפותירואידיזם - תת פעילות של בלוטת התריס, כמו גם למחלות בשם גילברט או קריגר נג'ר.

סיבה נוספת היא עלייה במחזור האנטרו-הפאטי - מחזור פעילות הכבד והמעיים אשר עלול להשתבש עקב חסימת מעיים המובילה לפגיעה בתנועתיות המעיים. בעיה זו קורית בדרך-כלל עקב ריכוז גבוה של אנזים בשם בטא-גלוקורונידאז המצוי בחלב האם ומונע את תהליך צימוד הבילירובין במעי, כך שהוא נספג מחדש כבילירובין לא מצומד במקום להתפנות בצואה, כמו גם עקב הנקה בכמות בלתי מספקת.

רמות בילירובין הגבוהות מ- mg/dl 25 עלולות לגרום למעבר של בילירובין בלתי מצומד למוח ולהעלות את הסיכון של הוולד לאנצפלופתיה - פגיעה נוירולוגית קשה הנגרמת משקיעת בילירובין בלתי מצומד בגזע המוח ובגרעינים הבזאליים, ולכן בתינוקות עם רמות בילירובין בלתי מצומד גבוהות מטפלים בפוטותרפיה אשר אמורה להוריד את רמת הבילירובין לתקינה.

כאשר רמות הבילירובין המצומד (ישיר) גבוהות:

הסיבה השכיחה ביותר ביילודים היא אטרזיה ביליארית - חסימת דרכי מרה או כולסטזיס – הפחתה או עצירה של זרימת המרה. סיבות נוספות הן זיהומי TORCH (טוקסופלזמה, עגבת, הרפס, אדמת, ציטומגלוירוס - CMV); פגמים גנטיים כגון מחלת סיסטיק פיברוזיס, מחלות מטבוליות או גלקטוזמיה; ועקב הזנה תוך ורידית (הסיבה הנפוצה ביותר בפגים) [2] [5] [6].

אוכלוסיות בסיכון

יילודים עם צהבת ביממה הראשונה לחייהם.
יילודים בעלי מחלה המוליטית (שהורסת תאי דם אדומים) ידועה כגון חוסר באנזים G6PD.
יילודים עם צהבת ממושכת מעל 14 יום מהלידה.
צהבת שמופיעה לאחר שלושה שבועות מהלידה.
תינוק תשוש-אפתי ולא מגיב.
תינוק עם ירידה משמעותית במשקל בימים הראשונים לחייו.
מוצא מזרח אסיאתי.

[2] [7] [8]

אופן ביצוע הבדיקה

בדיקת דם הנלקחת מווריד פריפרי או לחילופין בצורה טרנס דרמלית - מתחת לשכבת העור העליונה. הבדיקה מועברת למעבדה עד לקבלת התוצאות. יש לשמור על מבחנת הבדיקה מחשיפה מפני אור וחום, מאחר שבילירובין נחשב לחומר רגיש[2].

אזהרות

סיכון:

מדובר בבדיקת דם רגילה, שאין בה סיכונים מיוחדים.

פענוח תוצאות

ערכי נורמה

הבדיקה נמדדת בערכים של מיליגרם לדציליטר (mg/dl).

בהריון רגיל ותקין רמה תקינה של בילירובין לא מצומד היא עד 12.

בפגים או ביילודים שנולדו בטרם עת רמה תקינה של בילירובין לא מצומד היא עד 15.

רמה תקינה של בילירובין מצומד (ישיר) היא עד 20% מסך הבילירובין או לחילופין עד mg/dl 1 מתוך רמת בילירובין כללית של עד mg/dl 5 [9] [6][2] [1] .

מעל הנורמה

בילירובין לא מצומד (לא ישיר):

רמה מעל 12 -עלול לרמוז על אנמיה המוליטית, קריגר נג'ר, גילברט או היפותירואידיזם; חסימת מעיים, הנקה לא מספקת.

רמה מעל 25- עלולה לגרום לקרניקטרוס - פגיעה נוירולוגית במוח.

בילירובין מצומד (ישיר):

מעל 20% מסך הבילירובין הכללי או מעל mg/dl 1 מסך כולל של 5.

יכול להעיד על חסימה בדרכי מרה, כולסטאזיס, זיהומי TORCH, פגמים גנטיים כגון מחלת ציסטיק פיברוזיס , מחלות מטבוליות כגון גלקטוזמיה, והזנה תוך ורידית9] [6][2] [1].

מתחת לנורמה

לא מזוהה עם מחלות מסוימות בשני המקרים.

רמת סיכון:

אין נתונים

[1] POCKET BOOK OF Primary health care for children and adolescents, World health organization, 2022:5.7:148-150.

[2] Up TO Date.

[3] T. W. R. Hansen, R. J. Wong, D. K. Stevenson, "Molecular Physiology and Pathophysiology of Bilirubin Handling by the Blood, Liver, Intestine, and Brain in the Newborn", Physiological reviews,
Volume 100, Issue 3, July 2020, P. 1291-1346 .

[4] S. Boyd, "Treatment of physiological and pathological neonatal jaundice", Nurs Times, 2004 Mar 30-Apr 5;100(13):40-3.

[5] Kawade N, Onishi S. "The prenatal and postnatal development of UDP-glucuronyltransferase activity towards bilirubin and the effect of premature birth on this activity in the human liver". Biochem J 1981; 196:257.

[6] Kaplan M, Renbaum P, Levy-Lahad E, et al. "Gilbert syndrome and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a dose-dependent genetic interaction crucial to neonatal hyperbilirubinemia". Proc Natl Acad Sci U S A 1997; 94:12128.

[7] American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. "Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation". Pediatrics 2004; 114:297.

[8] T. B. Newman, G. J. Escobar, "Frequency of neonatal bilirubin testing and hyperbilirubinemia in a large health maintenance organization", PEDIATRICS Vol. 104 No. 5 November 1999.

[9] Maisels MJ. "Neonatal hyperbilirubinemia. In: Care of the High-Risk Neonate", 5th ed, Klaus MH, Fanaroff AA (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2001. p.324.

נושאים מרכזיים

רופאים בתחום

ד"ר מירב שגב יילוד וגינקולוגיה, רפואת נשים

5.0

( 9 חוות דעת )

"הייתה לי חוויה ממש טובה ממירב. היא הייתה נעימה והסבירה לי הכל בצורה מדויקת. במהלך הבדיקה שאלה כל רגע אם נוח לי ואם הכל בסדר. הייתה לגמרי מדהימה, והחוויה הייתה מצויינת. לגמרי ממליצה עליה !"