תרפיה בין אישית לדיכאון (Interpersonal Therapy)

הגישה המקובלת להבנת הפרעות נפשיות מתמקדת בפרט ובקשיים התפקודיים והמצוקה הסובייקטיבית הנגרמים לו. בהתאם לכך, בניסיון להסביר היווצרות הפרעות מצב רוח כגון דיכאון מתייחסות מרבית הגישות הפסיכולוגיות לסימפטומים כתוצר של דיספונקציונליות של מנגנונים נפשיים ותהליכי חשיבה המאפיינת את האדם המדוכא. לעומת זאת מציעה הגישה הבין אישית לדיכאון הסבר שונה להפרעה, השם את מירב הדגש על ההקשר החברתי והבין אישי במסגרתו מתפתחים ומשתמרים הסימפטומים הדיכאוניים.

הגישה הבין אישית לדיכאון

על אף שגישות פסיכולוגיות מוקדמות הדגישו גורמים תוך נפשיים בהסבירן היווצרות דיכאון על סוגיו השונים, הכירו תיאורטיקנים רבים גם בהיבטים בין אישיים הנלווים לסימפטומים הדיכאוניים. תיאורטיקנים אלו הדגישו את התנהגותו התלותית, התובענית והמניפולטיבית של האדם הדיכאוני ואת ההשלכות של התנהגות זו המתבטאות בהתערערות מערכות היחסים הבין אישיות שלו.

ייחודה של הגישה הבין אישית במובן זה הוא בהנחתה כי הקשיים במישור הבין אישי אינם מהווים רק "תופעת לוואי" לסימפטומים הדיכאוניים, אלא ממלאים תפקיד מרכזי ביצירת והגברת סימפטומים אלו. עפ"י גישה זו, מהווה הדיכאון פגיעה במרחב החברתי הנורמטיבי של האדם, בו אמורה הסביבה לתמוך ולתקף את חווייתו : האדם הדיכאוני מתקשר עם סביבתו באופן הגורם לאובדן התמיכה ולהפקת מידע המבסס ומאשר הנחות דיכאוניות. כך, למשל, פנייתו האינטנסיבית של האדם המדוכא לקבלת תמיכה מסביבתו עשויה לעורר בסביבה תחושות אשמה ותסכול כתוצאה מהיעדר השיפור.

למרות רגשות אלו, נוטים מרבית האנשים להמשיך לספק "תוכן מילולי תמיכתי", אך האדם המדוכא חש בפער הקיים בין התוכן לבין רגשותיהם האמיתיים של חבריו ובעקבות זאת גוברים תחושת הדחייה שלו והחשש מפני ניתוק הקשר הבין אישי. תחושת חוסר הוודאות והחשש מביאים להצגת סימפטומים דיכאוניים מוגברים, אשר בתורם מגבירים את הדחייה החברתית וכן הלאה.

על אף שימת הדגש על ההיבט הבין אישי ביצירת הדיכאון, מכירה הגישה הבין אישית גם בהשפעתם של גורמים תוך נפשיים. תיאורטיקנים שונים הדגישו את קיומה של פגיעות ביולוגית וגנטית וכן את קיומם של רגשות חוסר אונים וחוסר ערך בסיסיים באישיותו של האדם. כלומר, לפי תיאורטיקנים אלו קיים "גרעין דיכאוני" בסיסי אך האינטראקציות החברתיות הנוצרות מרגע שמציג האדם התנהגות דיכאונית הן המעצבות, מעצימות ומשמרות את הסימפטומים הדיכאוניים.

המודל הטיפולי הבין אישי לדיכאון

תפיסת הדיכאון בקונטקסט בין אישי הביאה פסיכולוגים כגון קלרמן ווייסמן לפתח בשנות ה-70', גישת פסיכותרפיה ממוקדת טיפול בדיכאון המבוססת על מודל בין אישי אשר נועד להפחית את הסימפטומים הדיכאוניים באמצעות שיפור יחסיו הבין אישיים ומיומנויותיו החברתיות של המטופל. המודל מציע טיפול קצר מועד (12-20 פגישות) הניתן במסגרת פרטנית או קבוצתית ומחולק לשלושה שלבים מרכזיים:

1. שלב ראשוני: בשלב זה ניתנת למטופל אבחנה כסובל מדיכאון ע"פ ה-DSM (המדריך הפסיכיאטרי האמריקאי הרשמי). המטפל דן עם המטופל בסימפטומים הדיכאוניים ובאופן השפעתם על חייו, מתוך הנחה שבשלב זו מתבססת תפיסתו של המטופל כי הוא האחראי להשגת שינוי במצבו. כמו כן, מסביר המטפל את רציונל הטיפול ומקשר את הסימפטומים הדיכאוניים לקשיים בין אישיים. המטפל מציע למטופל "נוסחה בין אישית" הממקדת את קשייו סביב אחד מארבעה נושאים: התמודדות עם אבל בלתי מעובד, קשיים בין אישיים, מחלוקות בין אישיות או transitional role (שינוי במצב המשפחתי, פיטורין, מחלה וכד'). במידה והמטופל מזדהה עם הנוסחה שהוצעה לו, מוסכם כי העבודה הטיפולית תתמקד בקושי זה וניתן לעבור לשלב הבא.

2. שלב ביניים: שלב זה כולל אימון באסטרטגיות להתמודדות עם הקושי בו בחרו המטפל והמטופל להתמקד. המטפל מדגיש ומחזק את הבנתו של המטופל כי שינויים החלים בהתנהגותו הבין אישית משפיעים על הסימפטומים הדיכאוניים שלו. כך, למשל, כאשר ממוקדים קשייו של מטופל באבל בלתי מעובד, מתמקד הטיפול בלמידת טכניקות לפיתוח עניין בתחומי תעסוקה ומערכות יחסים חדשות; כאשר מקושר דיכאונו של מטופל למחלוקות אינטנסיביות עם בת זוגתו נלמדות טכניקות לפתרון בעיות יעיל, ניהול משא ומתן וכן הלאה.

3. שלב הסיום: בשלב זה מעובדים הקשיים והרגשות שמעורר סיום הטיפול המתקרב ונערך תהליך של סיכום הטיפול. המטפל והמטופל דנים בבעיות שנפתרו, באסטרטגיות שנלמדו ובהיבטים שנותרו בעיתיים וכמו כן נבנית תכנית עבודה אותה על המטופל להמשיך בכוחות עצמו. כחלק מתוכנית זו נלמדת בין השאר היכולת לזהות סימנים מקדימים לדיכאון.

הטיפול הבין אישי בפורמט של טיפול קבוצתי מבוסס אף הוא על שלושה שלבים אלו ואורך 20 פגישות. לפני המפגש הקבוצתי הראשון נפגש כל משתתף עם מנחה הקבוצה באופן פרטני ומנסח עמו את קשייו ויעדיו הטיפוליים במונחים בין אישיים (באופן הדומה לשלב הראשוני בטיפול הפרטני). במסגרת הטיפול הקבוצתי מתנסים המטופלים הן בעבודה על היעדים שהוגדרו (באמצעות שלושת השלבים) והן בתרגול מיומנויות חברתיות מתוך אינטראקציות הנוצרות בין חברי הקבוצה. עם תום הטיפול הקבוצתי מתקיימת פגישה אישית בין מנחה הקבוצה לכל אחד מן המטופלים, בה מוגדרת תכנית עבודה אישית אותה ימשיך המטופל באופן עצמאי.