סרטן צוואר הרחם: האם החיסון באמת יעיל?

נגיף הפפילומה (HPV) זכה בשנים האחרונות לפרסום בזכות החיסון שפותח נגדו. הוא מוכר לרובנו כגורם זיהומי הקשור בנגעים טרום סרטניים ובגידולים ממאירים של צוואר הרחם. למעשה, הדבקה בנגיף עלולה להשפיע על גברים כמו גם על נשים, וקשורה בתופעות רבות: החל מיבלות באברי המין (פפילומות), דרך נגעים טרום ממאירים וסרטן בצוואר הרחם, הפות והנרתיק, וכלה בסרטן של פי הטבעת, הפין, הפה והלוע. קיימים כ-100 זנים שונים של הנגיף, ומעל 40 זנים הפוגעים באברי המין, שהינם בעלי התנהגות שונה וסיכון שונה זה מזה לגרימת סרטן.

החשיפה לנגיף שכיחה יותר מכפי שנהוג לחשוב. הוא עובר בעת קיום יחסי מין, וכ-50% עד 80% מהאנשים הפעילים מינית יידבקו ב-HPV, כאשר רוב ההדבקות אינן מורגשות וחולפות מאליהן. לצעירים יש סיכוי טוב יותר להתגבר על ההדבקה ללא טיפול, אך אצל מי שאינו מתגבר על כך בדרך זו עשויה ההדבקה להפוך לעיקשת ולגרום לשינויים בתאים. 

אותם שינויים בתאים תלויים בזן הנגיף המעורב. זנים בעלי "סיכון נמוך" יגרמו ליבלות באברי המין (קונדילומות) או לשינויים בדרגה נמוכה. לעומת זאת, זנים בעלי "סיכון גבוה" יגרמו לשינויים טרום ממאירים - ואף להתפתחות סרטן. חשוב לציין כי עישון מגביר את הסיכון להדבקה עיקשת ולשינויים טרום ממאירים וממאירים.

גילוי מוקדם: למה חשוב לעבור משטח פאפ

בדיקת הסקר הנהוגה בארץ ובעולם לגילוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם כרוכה בלקיחת משטח תאים מהצוואר, מה שמוכר כמשטח הפאפ (pap smear). מדובר בנגיעה בצוואר הרחם במברשת רכה במהלך הבדיקה הגינקולוגית הרגילה, ושליחתם של התאים הנושרים על המברשת לבדיקה במעבדה. מטרתה של בדיקת הסקר היא לזהות נגעים טרום ממאירים ולטפל בהם, לפני שיתקדמו.

בדיקת הפאפ איננה אבחנתית ולכן כאשר היא מעלה חשד לשינוי בצוואר הרחם, נשלחת הנבדקת לבדיקה אבחנתית, אשר כרוכה בהסתכלות על צוואר הרחם במכשור אופטי מיוחד המאפשר זיהוי ואבחון של שינויים טרום סרטניים וסרטניים בצוואר. בדיקה זו נקראת קולפוסקופיה והיא מתבצעת במרפאות צוואר הרחם, על ידי מומחים לדבר.

הנהגתה של מערכת בדיקות הסקר במדינות מסוימות הביאה לירידה חדה במקרי סרטן צוואר הרחם במדינות אלה וכעת הוא שכיח בעיקר במדינות המתפתחות, שם הוא נחשב לסוג הסרטן הקטלני ביותר בקרב נשים. עם זאת, רגישותה של בדיקת הפאפ מוגבלת ונעה סביב ה-60% בבדיקה בודדת, ועד כ-85% בבדיקות תקופתיות חוזרות. מסיבה זו בחלק ממדינות העולם נהוג להוסיף בדיקה לנוכחות זנים בעלי "סיכון גבוה" של נגיף הפפילומה בצוואר, כבדיקת סקר. בדיקה לנוכחות הנגיף (HPV testing) מעלה באופן משמעותי את רגישות בדיקת הסקר, אך גם את שיעור התוצאות החיוביות הכוזבות.

כיצד ניתן למנוע סרטן צוואר הרחם?

מניעה של סרטן צוואר הרחם יכולה להיעשות בשתי דרכים:

1. מניעה שניונית 

איתור מוקדם של שינויים הנגרמים על ידי הנגיף וטיפול בהם טרם התפתחות סרטן. המהלך הטבעי של הדבקה בנגיף הפפילומה הוא איטי. רוב ההדבקות, כאמור, חולפות בעצמן, ואילו הדבקה עיקשת בזנים בעלי "סיכון גבוה" עלולה לגרום לטווח של שינויים, החל מנגעים טרום ממאירים בדרגה נמוכה ועד לכאלו בדרגה גבוהה של ממאירות ואף להתפתחות סרטן. 

מקובל לחשוב שמשך הזמן מההדבקה ועד התפתחות סרטן פולשני הוא מספר שנים, אך בהחלט ייתכנו לוחות זמנים קצרים יותר. מטרתן של בדיקות הסקר, הכוללות משטח צוואר (פאפ) ובדיקת HPV, היא למעשה גילוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים לפני הופעתו של גידול ממאיר על מנת לאפשר טיפול מוקדם ויעיל. 

הטיפולים האפשריים בנגעים טרום ממאירים כוללים הקפאה (קריותרפיה), טיפול בלייזר או כריתה של הרקמה הנגועה (ביופסיית חרוט, או קוניזציה). הטיפול נבחר בהתאם לדרגת השינוי בתאים ונתונים נוספים, בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המטפל. 

2. מניעה ראשונית 

זוהי מניעת הדבקה בנגיף הפפילומה. הנגיף עובר בקיום יחסים, וחשיפה לבני זוג מרובים מעלה את הסיכוי להדבקה. שימוש בקונדום בעת קיום יחסים מפחית את שיעורי ההדבקה אך אינו מהווה הגנה מושלמת מפני הנגיף. הימנעות מעישון מורידה את סיכויי ההדבקה והופעת השינויים.

בשנים 2006 ו-2009 נכנסו לשוק שני חיסונים שפותחו  כנגד הזנים השכיחים ביותר של נגיף הפפילומה וקיבלו אישור מהרשויות האמריקאיות והאירופאיות. שניהם הוכיחו יעילות גבוהה במניעת יבלות וויראליות, נגעים טרום ממאירים וממאירים הנגרמים על ידי הזנים הכלולים בחיסון. יעילותם גבוהה ביותר כאשר הם ניתנים למטופלים ומטופלות טרם תחילת קיום יחסים. 

מדינת ישראל הצטרפה לאחרונה למדינות רבות בעולם ומציעה את החיסון נגד נגיף הפפילומה לנערות בחטיבת הביניים, במסגרת תכנית חיסון לאומית. בשנת 2014 אושר חיסון חדש כנגד HPV אשר כולל תשעה תת זנים של הנגיף. חיסון זה טרם נכנס לשוק הישראלי. חיסונים אלה מציגים למעשה הישג חלוצי במניעה ראשונית של סרטן צוואר הרחם.