כבר לא סרטן? כל מה שצריך לדעת על גידולי בלוטת התריס

השכיחות של גידולי בלוטת התריס עולה בעשורים האחרונים בכל העולם וגם בארץ. בד בבד עולה המודעות למחלה, בייחוד לאור העובדה שחולות מפורסמות, כגון עדי הימלבלוי, אירית רחמים ואורטל גושן נחשפו בתקשורת והתראיינו אודות מחלתן. 

סרטן בלוטת התריס נחשב לאחד הגידולים הבודדים שעולים בשכיחותם בעשורים האחרונים, כשרק בישראל מאובחנים מידי שנה כ-800 עד 1000 חולים וחולות חדשים, אך החדשות הטובות הן שסיכויי ההישרדות גבוהים למדיי, בייחוד בקרב הקבוצה שסובלת ממנו יותר מכל – נשים צעירות. יותר מכך, בחינה מחודשת שנעשתה לאחרונה על ידי מומחים, הובילה לכך שאחד הזנים השכיחים ביותר הוגדר מחדש כגידול שאינו סרטני. 

כיצד זה ייתכן? למרות שהוא כמעט נטול סימפטומים, ולרוב מתגלה באופן אקראי בבדיקות הדמיה או עקב מישוש של גוש בצוואר– במרבית המקרים של גידול בבלוטת התריס ניתן להגיע לריפוי מלא, לרבות מקרים של אבחון מאוחר, ובתהליך שאינו כולל טיפולים משלימים דוגמת כימותרפיה. עם זאת, חשוב להסתייג ולציין כי גידולים מסוימים בבלוטת התריס עשויים להיות קטלניים ואגרסיביים ביותר, במיוחד כשהם מופיעים בגברים ובנשים בגילאים מבוגרים יותר.  

מהי בלוטת התריס?

בלוטת התריס (נקראת גם בלוטת המגן ובלוטת התירואיד) ממוקמת בחלק הקדמי של הצוואר מתחת לפיקת הגרון והיא שייכת למערכת האנדוקרינית בגוף. הבלוטה מפרישה הורמון שאחראי על חילוף החומרים בגוף, על קצב הפעולה של מערכות הגוף השונות ואפילו על הזיכרון.

מהו סרטן בלוטת התריס?

ישנם מספר סוגים של סרטן בלוטת התריס, כאשר השכיח ביותר הוא גידול הנקרא קרצינומה פפילרית (Papillary carcinoma). גידול ממאיר זה, מהווה את הרוב המוחלט של גידולי בלוטת המגן הממאירים (כ-85%), אולם סיכויי הריפוי לאחר טיפול מתאים הם גבוהים ומגיעים לכדי 90%, ובנשים צעירות הם אף מתקרבים ל- 100%.  

קרצינומה פפילרית מתבטאת, בדומה לשאר גידולי הבלוטה, בגוש במרכז הצוואר התחתון שנע בבליעה ואינו רגיש למגע. לגידול זה יש נטייה בולטת לשלוח גרורות לצוואר, ואלו מופיעות בשכיחות של 80%-50% מהחולים. 

ישנם זנים נוספים של סרטן בלוטת התריס, כאשר הגידול האנפלאסטי הוא האגרסיבי ביותר, העשוי להכפיל את עצמו תוך שעות ונדיר שניתן להציל את החולה. מרגע הגילוי, ממוצע ההישרדות הינו בין שלושה לשישה חודשים ולא נדירים מקרי תמותה תוך שבועות בודדים בלבד. הגידול האנפלאסטי נפוץ יותר בקרב קשישים, בעל קצב גידול מהיר ולרוב מלווה בצרידות עקב שיתוק של מיתרי הקול. 

ייתכן כי תחושו בגוש בצוואר שנע בבליעה ואינו רגיש למגע

איזה גידול "ממאיר" שינה את הגדרתו לאחרונה ומדוע?

לאחרונה פורסם ב"הארץ" כי לעתים קרצינומה פפילרית, שכאמור נחשבת לגידול בלוטת התריס הנפוץ ביותר, "אינה נחשבת מסוכנת ואינה מוגדרת כסרטן בסופו של דבר". צוות מומחים בינלאומי החליט כי סוג זה של גידול "הורד בדרגה", ומעתה ואילך המטופלים לא ידרשו לעבור ניתוח להסרת בלוטת התריס במלואה, וכן גם לא טיפולים משלימים ביוד רדיואקטיבי, כפי שהיה נהוג עד כה.

חשוב להדגיש כי הכוונה בהצהרה זו היא לגידולים קטנים, שטרם פרצו את "קופסית הגידול" או שעדיין לא התפשטו מחוץ לקופסית בלוטת המגן. תיקון זה הגיע משום שגם היום מתייחסים לגידולים הללו כגידולים שאינם אגרסיביים, הניתנים להסרה בקלות ובעלי אחוזי החלמה גבוהים (קרוב ל- 100%). כבר עכשיו, במקרים רבים בהם הגידולים קטנים ולא פורצים את הקופסית, רוב המנתחים מבצעים כריתה חלקית בלבד ומוותרים על טיפול ביוד. מטרת השינוי בהגדרה – יותר מכל – היא להוריד את מפלס החרדה והלחץ בקרב החולים, בעיקר משום שאכן מדובר בסוג של גידול שאינו נחשב עוד כמסכן חיים.

מהם הסימפטומים של סרטן בלוטת התריס?

סרטן בלוטת התריס לרוב אינו מלווה בתסמינים קליניים. גם עייפות או חולשה, שנחשבות תופעות של אי תפקוד הבלוטה, אינן שכיחות בחולים עם סרטן הבלוטה בהם תפקודה של הבלוטה לרוב תקין.  לכל היותר, החולה יחוש בגוש או בנפיחות במרכז הצוואר התחתון – ללא כאב. נפיחות של בלוטות הלימפה בצוואר עשויה להעיד על כך שהגידול כבר התפשט לבלוטות הלימפה. כמו כן, יכולה להופיע צרידות במידה והגידול התפשט וחדר אל העצב שמעצבב את מיתרי הקול. 

חשוב להדגיש כי תת פעילות או פעילות יתר של בלוטת התריס אינן מעידות על סרטן בלוטת התריס, אלא אם כן מדובר במחלת השימוטו, מחלה חיסונית הגורמת בין היתר לתת פעילות של בלוטת התריס, ולחולות בה יש סיכון גבוה יותר לחלות בסרטן בלוטת התריס ובסרטן מסוג לימפומה. 

קראו עוד: בלוטת התריס - תת-פעילות סמויה

מהם הגורמים לסרטן בלוטת התריס?

גיל ומגדר: הגידול שכיח במיוחד בקרב נשים צעירות. עם זאת, באוכלוסייה זו נודעים סיכויי החלמה גבוהים יותר ובמקרים רבים הגידולים הם שפירים בלבד. לעומת זאת, בגברים מבוגרים גידולי בלוטת המגן שכיחים פחות, אך שיעור הגידולים הממאירים בקרב קבוצה זו גבוה יותר וגם התנהגותם נוטה להיות אגרסיבית יותר. בקרב ילדים גידולים אלו נדירים מאוד.

הריון: גידולים בבלוטת התריס שכיחים יותר בהריון. אמנם אין קשר ישיר בין ההיריון להתפתחות הגידולים, אך ההיריון עשוי להביא לצמיחה של הגידולים משום שההורמונים הנשיים מהווים קטליזטור. 

קרינה: אנשים שהיו חשופים לקרינה רדיואקטיבית (כגון אוכלוסייה שנחשפה לקרינה בצ'רנוביל) הם בסיכון גבוה יותר לפתח גידולים בבלוטת התריס, וכשהמחלה פורצת אצלם היא אף אגרסיבית יותר. 

גנטיקה: הגורם הגנטי נכון רק לגבי חלק מהזנים. בקרצינומה פפילרית לא נמצאה מוטציה גנטית שמעלה את הסיכון לחלות. לעומת זאת, קרצינומה מודולרית בבלוטת התריס אכן מושפעת מגנטיקה ונחשבת לאגרסיבית יותר. 

כיצד מאבחנים סרטן בבלוטת התריס?

כאמור, הגילוי של סרטן בלוטת התריס כמעט תמיד נעשה באופן אקראי, בעקבות מישוש מקרי של גוש בצוואר או באופן השכיח יותר - בבדיקת הדמיה. אמצעי ההדמיה כוללים אולטרסאונד, סיטי, PET או MRI, כאשר אולטרסאונד זהו האמצעי העיקרי והמדוייק ביותר לזיהוי הגידולים. 

במידה ומדובר בגידול גדול שפרץ את ה"קופסית", ובמקרה של גידולים גדולים במיוחד- מומלץ לבצע MRI כדי לראות אם הגידול התפשט לרקמות סמוכות או איברים סמוכים כגון עורקים ראשיים שמובילים דם למח ומצויים הסמיכות לבלוטת התירואיד (עורקי התרדמה). 

מתבצע כיום במרפאתנו מחקר חשוב הבודק את יכולת האבחון באולטרסאונד. קיים הבדל מהותי בין אולטרסאונד הסטנדרטי שעובר כל חולה דרך קופות החולים שלו, לבין אולטרסאונד מעמיק טרום ניתוחי שנעשה על ידי מומחה. למעשה, אולטרסאונד מעמיק וממושך, שנעשה על ידי בודק מיומן ומקצועי, מאפשר זיהוי, או לכל הפחות השערה, לגבי דרגת הגידול והאם הוא פרץ את קופסית בלוטת המגן - דבר הקובע את חומרת הגידול ומאפשר התאמה מדוייקת יותר של הטיפול. כמו כן, באולטרסאונד מסוג זה ניתן לאבחן בלוטות לימפה נגועות בגידול ולתכנן את הכריתה שלהן כבר באותו הניתוח, ובכך לחסוך ניתוח חוזר בעתיד. במקרה של בלוטות באזור הסמוך לקנה (פרטרכיאליות) קיים קושי באבחונם לפני הניתוח ובכך יעילותו של האולטרסאונד הטרום ניתוחי. 

נודעת לכך חשיבות גבוהה, מאחר ובמקרים בהם הגידול אינו פורץ את הקופסית והוא נחשב לקטן - אין צורך בכריתה מלאה, אלא בחלקית בלבד. החלטה זו לרוב נקבעת במהלך הניתוח עצמו אך בדיקת הדמיה מיומנת ומעמיקה עשויה להכין את ה"שטח" בצורה טובה יותר.

מהי הגישה הטיפולית בסרטן בלוטת התריס?

לרוב, הטיפול בגידולי בלוטת התריס אינו מצריך שימוש בקרינה או בכימותרפיה, ונעשה על ידי כריתה של הבלוטה בשילוב יוד רדיואקטיבי - טיפול קל וחד פעמי. בקבוצת חולים מסויימת, כגון נשים צעירות עם גידולים קטנים ולא אגרסיביים, ניתן להסתפק בכריתה חלקית של הבלוטה, קרי אונה אחת בלבד, אם כי במרבית המקרים מבצעים כריתה מלאה. יש לציין כי במרבית המקרים בהם נכרתה אונה אחת בלבד, האונה השנייה ממשיכה לתפקד והחולה אינה זקוקה לטיפול הורמונאלי. 

הטיפול הבסיסי בגידול הפפילרי הוא כריתה של הבלוטה תוך הסרת גידולים נוספים קטנים יותר המלווים לעתים את הגידול העיקרי. כריתה מלאה של בלוטת התריס מאפשרת גם מתן יוד רדיואקטיבי, אשר נקלט על ידי גרורות של הסרטן הראשוני (במידה וקיימות) ויגרום לחיסולן. 

האם חל שינוי בגישה הטיפולית בשנים האחרונות?

אמנם לא חל שינוי בגישה הניתוחית, אך במרוצת השנים השתנה האופן בו "מגיעים" לגידול. דהיינו, החתוך העורי והגישה לאזור. לפני כ-10 שנים הופיעה השיטה האנדוסקופית, ובעקבותיה החתך בצוואר השתנה מחתך של 7-8 ס"מ ל-3-4 ס"מ בלבד. כך למעשה התגלה כי גם על ידי חתך קטן  ניתן לעשות את אותה פעולה בדיוק – ובכך להקטין את הצלקת ולצמצם את הפגיעה האסתטית בצוואר. אמנם הסרבול הכרוך בשיטה האנדוסקופית הביא לכך שהמנתחים חזרו לבצע את הניתוח בשיטה המסורתית – אך עם תובנות חדשות וצלקות קטנות יותר. 

שיטה טכנולוגית נוספת שהתנסו בה בניתוחים להסרת גידולים בבלוטת התריס היא הרובוט (דה ווינצ'י), אשר מתאימה לגידולים קטנים, ובה ה"כניסה" נעשית דרך בית השחי במטרה לחסוך את החתך בצוואר. שיטה זו אינה פופולארית כיום, ורבים מתומכיה חדלו להשתמש בה משום שהיא הופכת ניתוח פשוט יחסית למורכב וארוך יותר (כשעה לעומת 6-10 שעות באמצעות הרובוט), וכן כרוכה בסיבוכים שאינם חלק מהסיכונים בניתוח השגרתי לכריתת התירואיד. מסיבות אלה, היא לא השיטה המקובלת לניתוח חולים אלו.

בשיטה הנפוצה כיום, ניתן לשחרר את המטופל לביתו עוד באותו היום - ללא נקז וללא תפרים, וההחלמה מההליך מהירה.

כיצד מתבצע ניתוח לכריתת בלוטת התריס?

הניתוח נעשה תחת הרדמה כללית והוא מתבצע דרך חתך צווארי בגודל המותאם לגודלו של הגידול. כאמור, ברוב המקרים ניתן להסתפק בחתך קטן בגודל של כ-3-4 ס"מ המתוכנן בתוך קפל עורי, כך שהצלקת הניתוחית כמעט תהיה כמעט בלתי נראית. דרך חתך זה, נכרתת תחילה האונה המכילה את הגידול החשוד, וזו נשלחת לבדיקה פתולוגית מהירה (בזמן הניתוח) האורכת כרבע שעה. במידה ונמצא גידול בבדיקה הפתולוגית, מתבצעת כריתה של האונה הנוספת של הבלוטה. באם התשובה הפתולוגית אינה מוחלטת וברורה, יש לסיים את הניתוח ולהסתפק בכריתת אונה זו בלבד. 

ברוב מקרי כריתת אונה אחת אין חובה להשתמש בנקז לאחר הניתוח והחולה יכול להשתחרר לביתו באותו היום או למחרת. במקרים של כריתת בלוטה מלאה, החולה מאושפז 36-48 שעות לצורך מעקב אחר ערכי הסידן בדם.

מהם הסיבוכים האפשריים הכרוכים בניתוח?

סיבוכי הניתוח הינם בהתאם לגודל הכריתה. בכריתת אונה אחת, הסיכון העיקרי הוא פגיעה בעצב של מיתרי הקול, המתבטאת בצרידות ומופיעה בכ-1%-2% מהחולים בלבד. במרבית המקרים הצרידות הינה זמנית וחולפת ללא טיפול. 

בכריתה מלאה של בלוטת המגן יש סיכונים נוספים: ראשית, תיתכן פגיעה גם בעצב הנגדי שתתבטא אף היא בצרידות. פגיעה בשני העצבים החוזרים נדירה מאוד ועלולה לחייב פיום קנה (טרכיאוטומיה) על מנת לשמור על דרכי האוויר פתוחות, אך למרבה השמחה, פגיעה זו נדירה ביותר.

שכיחה יותר היא פגיעה בבלוטות יותרת המגן (Parathyroid glands), וכתוצאה מכך תהיה ירידה ברמת הסידן בדם המצריכה נטילת כדורי סידן. תופעה זו מופיעה ברבע מהחולים, אך ברוב המקרים יהיה ניתן להפסיק את הטיפול בכדורי הסידן לאחר זמן קצר (מניסיוני ניתן להפסיק במעל -99% מהמקרים). 

בנוסף, בדומה לכל ניתוח אחר בגוף, ייתכנו סיבוכים קלים וזמניים, כגון זיהום מקומי או דימום אשר לרוב ניתנים לטיפול מהיר ויעיל.

מהם סיכויי ההישרדות מהמחלה?

שני הפקטורים החשובים ביותר בהחלמה הם הגיל והמין. על כן, הימצאות גידול בבלוטת התריס ואפילו התפשטות הגידול לבלוטות לימפה בצוואר - אינה גורמת בצעירים ובמיוחד בצעירות לתמותה מוגברת. לעומת זאת, באוכלוסייה המבוגרת יותר ובמיוחד בגברים, הגידול עשוי להיות אלים יותר ונוכחות הגרורות לצוואר משפיעות לרעה על ההישרדות מהמחלה.

האם הסרטן יחזור?

הדעה הרווחת, אשר הוכחה במרכזים מובילים בעולם, היא שכריתה מלאה של הגידול בשלמותו, מפחיתה מאוד את הסיכון להישנות המחלה. ישנם מקרים שבהם הגידול חוזר בבלוטות הלימפה, אך זה לרוב קורה במקרים בהם לא נעשתה כריתה יסודית של הגידולים בפעם הראשונה.  הישנות זו יכולה להימנע במידה ועושים הערכה טובה של הבלוטות לפני הניתוח. כמו כן, במקרים בהם הגידולים אגרסיביים יותר, קשה יותר לכרות אותם מהיסוד, ואז ההישנות גבוהה יותר. 

בכל מקרה, כל אדם שעבר כריתה עקב גילוי של גידול ממאיר נדרש להגיע לביקורת אחת לחצי שנה, הכוללת בדיקה גופנית, אולטרסאונד ובדיקת דם. ישנם אמצעי מעקב רגישים שעל פיהם ניתן לחשוד בחזרת המחלה. אחת מהן היא בדיקת הדם הבודקת את רמת התירו-גלובולין (אותו חומר שמופרש מהבלוטה, ממנו נוצר התירוקסין) באמצעותה ניתן לזהות הישנות של המחלה.