חרדת פרידה (Separation Anxiety)

ילדים חווים חרדה באופן נורמטיבי ותקין בשלבים שונים של התפתחותם. תינוקות בריאים לפני גיל שנה עלולים לחוות חרדת זרים ובהמשך, לחוות חרדה בעת פרידה מהוריהם, או מאנשים אחרים שקרובים להם. כמו כן ילדים צעירים עלולים לחוות פחדים חולפים מגורמים שונים, כמו: פחד מחושך, מחיות, מרעמים ומאוחר יותר, בגיל בית ספר, פחד ממחלות וממוות. עם זאת, חרדה בעוצמה גבוהה, הגורמת לילד מצוקה ומפריעה למהלך חייו התקינים, מעידה על התפתחות של הפרעת חרדה.

לעיתים הילד לוקה בפחד משתק כאשר הוא נאלץ להיפרד מהוריו ולצאת מהבית הבטוח והמוגן. סירוב ללכת לבית הספר מתחיל, לעיתים קרובות, לאחר תקופה שבה שהה הילד בבית, כמו לאחר חופש או מחלה. במקרים כאלו הילד מתלונן בבוקרו של יום הלימודים על מיחושים שונים, כמו כאבי ראש או בטן, אשר "חולפים" לאחר שבקשתו להישאר בבית נענית בחיוב.

בנוסף, ילד הסובל מהפרעת חרדה עלול לבטא דאגה ופחד מוקצנים פן יקרה אסון לו או להוריו, פן ייפגעו ממחלה, מחטיפה או ממוות. הוא מתקשה להישאר לבד בבית, או להירדם לבד בחדרו ומוטרד מסיוטים בשנתו.

ההיצמדות להורים והסירוב להיפרד מהם לאורך זמן פוגמים בהתפתחותו החינוכית והחברתית של הילד, ומקשים גם על תפקוד ההורים.

גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים ומשפחתיים משפיעים על התפתחותה של חרדת פרידה. תינוקות וילדים ביישנים מאוד, הנסוגים ונרתעים ממצבים לא מוכרים, נמצאים בקבוצת סיכון לפתח הפרעה זו. ילדים להורים חרדים לוקים בהפרעת חרדה בשיעור גבוה יותר מאשר שיעור הלוקים בהפרעה באוכלוסייה הכללית. העברה בין-דורית של חרדה מוסברת הן על ידי מרכיב תורשתי, הן על ידי מרכיב פסיכולוגי, כמו התקשרות חרדתית ולא בטוחה בין האם לבין תינוקה, והן על ידי מרכיב של למידה ישירה וחיקוי התנהגותו של ההורה החרד על ידי הילד ("מודלינג").

חרדת הפרידה כשלב התפתחותי נורמטיבי

חרדת הפרידה הנורמטיבית מבטאת שלב חשוב בהתפתחות הרגשית והשכלית של התינוק ומופיעה כבר במהלך השנה הראשונה לחיים, בתגובה לפרידה מהדמויות המטפלות המוכרות.

תאורטיקנים פסיכואנליטיים שונים כקליין, ויניקוט ומאהלר התייחסו אל הפרידה מההורה ואל החרדה שמעוררת פרידה זו, כשלב התפתחותי משמעותי בהתפתחות ובעיצוב אישיותו של הילד. כמו כן, ברמה הרגשית, חרדת הפרידה מהווה עדות להיווצרות קשר עמוק של התינוק לדמויות המטפלות בו. במהלך התפתחות התינוק ישנו צורך בריא בקשרים אנושיים אינטימיים ובהעדפת סביבה אנושית אמינה ומוכרת. ברמה השכלית, חרדת הפרידה מהווה עדות להבשלה של יכולות קוגניטיביות המאפשרת הבחנה בין המוכר לזר, בין הישן לחדש, בין הקיים לנעדר ומתפתחת היכולת לזכור חוויות לא נעימות קודמות של פרידה. יחד עם זאת, ההתפתחות הרגשית-שכלית של התינוק עדיין לא מגיעה לדרגת בשלות כזו המאפשרת לו להבין שאמו תשוב עוד מעט. חסרה לו היכולת, אותה הפסיכולוג ההתפתחותי פיאז'ה כינה "קביעות אובייקט", היכולת להבין שמה שנעלם מן העין עודנו קיים. היעלמות ההורה נחווית כטוטאלית ומעוררת תחושת אימה וחוסר אונים. כאשר הפעוט רוכש קביעות אובייקט ומצטברות מספיק חוויות חיוביות של פרידה ופגישה מחדש, הולכת ונרגעת חרדת הפרידה.

חשוב להבחין בין חרדת פרידה המופיעה בצורה תקינה כחלק מהתפתחות התינוק, לבין הפרעת חרדת פרידה שכבר אינה חלק התפתחותי תקין ועלולה לפגום בתפקודו הנורמטיבי של הילד.

תסמינים קליניים

ילדים בעלי חרדת פרידה נמצאים במצב כמעט מתמיד של דאגה מפני אובדן או פגיעה בהורה, או דאגה מפני אירוע חיצוני שיפריד אותם מהוריהם. דאגות אלו מעצבות את התנהגותו של הילד ומייצרות התנהגויות שמטרתן מניעת הפרדות מההורים: ילדים הסובלים מחרדת פרידה עלולים להפגין התנגדות להישאר לבד, פחד לישון שלא בנוכחות ההורה, סיוטי לילה חוזרים ונשנים העוסקים בפרידה, תלונות חוזרות ונשנות על מחושים גופניים במצבים בהם איום הפרידה מרחף. בנוסף עשויים להופיע פחדים דוגמת הפחד מהחושך ודאגות דמיוניות כפחד ממפלצות. כמו כן, עשויים חלק מהילדים לסרב ללכת לבית הספר או למקומות אחרים עקב החשש מהפרידה (אפיון זה הוא המקור לכינוי ההפרעה "פוביית בית הספר", כשם נרדף).

חרדת הפרידה המתמדת עשויה להביא את הסובלים ממנה להתנהג באופן תובעני ולדרוש תשומת לב מוגברת. מחשבה על פרידה עלולה להעציבם לייצר את התחושה שהם אינם אהובים, שאחיהם מועדפים על פניהם ובמקרים מסויימים אף להוביל לרצון למות.

בני נוער הסובלים מחרדת פרידה עשויים שלא להביע דאגה ישירה סביב הפרידה ולהביע במקום זאת תחושת אי נוחות מיציאה מן הבית, התבודדות ותלות הורית מוגזמת בנושאים כמו קניית בגדים או ליווי לפעילויות חברתיות.

שכיחות ההפרעה

הפרעת חרדת פרידה הינה הפרעת החרדה השכיחה ביותר בקרב ילדים ושכיחותה זהה בקרב שני המינים. כ- 4% מכלל הילדים סובלים ממנה ושכיחותה אף עולה בקרב ילדים צעירים בגילאי 7-8.

גורמים

גישות שונות הציעו הסברים שונים לחרדה המוגברת, ונראה כי מקור ההפרעה טמון בשילובם של הגורמים השונים.

• גורמים פסיכולוגיים: גישות פסיכולוגיות שונות מסבירות את ההפרעה באופן שונה. פרויד ראה את מקור היווצרותה של חרדת הפרידה בפחד מאובדן קשר קיומי והמזון אותו האם מספקת. מלאני קליין ראתה את מקור היווצרותה של החרדה בפחד מקיומם של רגשות תוקפניים כלפי ההורים, המקשים על הילד לראותם כדמויות אמינות.

• גורמים פסיכו סוציאליים: לסביבה המשפחתית בה גדל הילד השפעה משמעותית על התפתחות ההפרעה: כאשר ההורים מעבירים (ישירות או בעקיפין) את המסר שפרידה מהם עלולה להיות מסוכנת, עלול הילד להפנים גישה זו ולהימנע מסיטואציות של פרידה. כמו כן, פסיכולוגים התפתחותיים כבולבי טענו שחרדת פרידה קשורה גם בחוויות בין-אישיות בעייתיות בהווה. ואכן, במקרים רבים, מופיעה חרדת הפרידה במקביל לאירועים משמעותיים כמו מחלה, אובדן בן משפחה או לידה של אח נוסף.

• גורמים נוירופסיכולוגיים: העדות להימצאותה של השפעה נוירופסיכולוגית על התפתחות ההפרעה היא יעילותן של תרופות בטיפול בה. כיום יודעים על מספר איזורים מוחיים, שפעילות אבנורמלית בהם קשורה בהתפתחות הפרעות חרדה, כאשר סוגי החרדה השונים מתווכים באמצעות מסלולים מוחיים שונים.

טיפול בחרדת פרידה

חרדת הפרידה עשויה להביא למצוקה משמעותית ולפגוע בתפקודו החברתי והלימודי של הילד הסובל ממנה. כמו כן, התובענות והדאגנות הנובעים מההפרעה עשויות להביא לפגיעה בהלך הרוח בבית וביחסי הילד עם הוריו. טיפול רב מערכתי הכולל טיפול הן בילד והן בהוריו נחשב לטיפול היעיל ביותר ומרבית הילדים ומשפחותיהם מפיקים ממנו תועלת רבה.

• טיפול קוגניטיבי התנהגותי: טיפול זה נחשב לאחד הטיפולים היעילים בהפרעה והוא כולל לימוד טכניקות להרגעה עצמית, חשיפה הדרגתית לסיטואציות מאיימות ואימון לזיהוי תפיסות ומחשבות בלתי רציונליות המגבירות את חרדתו של הילד ("אמא לא עונה לטלפון...בטוח קרה לה משהו ממש רע...").

• הדרכת הורים: מאחר וההורים הם מושא חרדתו של הילד, תגובתם והתנהגותם משפיעה רבות על שימור או הפחתת החרדה. היענות לתביעות לא הגיוניות של הילד החרד, למשל, עשויה להגביר באופן עקיף את תחושתו כי חרדתו מוצדקת ("אבא מסכים לישון איתי בחדר, אז כנראה שבאמת יש סיבה לשמור עלי"). ההשתתפות בהדרכת הורים מאפשרת להורים לרכוש כלים יעילים להתמודדות נכונה עם חרדת הילד.

• טיפול תרופתי: התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעות חרדה בילדות הן מקבוצת הבנזודיאזפינים וחוסמי reuptake של סרטונין. תרופות אלה מאפשרות לחומרים הכימיים המצויים במוח, שפעילותם משובשת בקרב הסובלים מהפרעת חרדה, להשפיע לאורך זמן רב יותר ובעוצמה גבוהה יותר, ובכך מפחיתים את החרדה.

• טיפול במקרה של סירוב ללכת לבי"ס: חוקרים רבים מאמינים כי חרדת פרידה המביאה להימנעות מהליכה לבי"ס הינה מצב חירום פסיכיאטרי אשר עשוי להתפתח למצב כרוני. בכדי למנוע זאת, יש להתחיל במאמץ ממוקד להשבת הילד למסגרת בית הספר מוקדם ככל האפשר. התערבות טיפולית הכוללת טיפול בילד, הדרכת הוריו תוך שיתוף פעולה עם צוות בית הספר מביאה, בד"כ, לתוצאות הטובות ביותר.