פורום אף וסינוסים - עמוד 83

בתקופה הראשונה של מחלה חריפה אין צורך בצילומים מאחר וניתן לעשות אבחנה של דלקת חריפה בבדיקה אנדוסקופית של האף וצילומי רנטגן רגילים מיותרים. במידה והמחלה החריפה אינה חולפת בעזרת הטיפול שניתן או לחילופין מחמירה עד כדי חשד למעורבות איברים סמוכים לסינוסים , כגון עיניים, אזי מבצעים צילומי סי.טי. סינוסים שמעניקים מענה הולם ביותר למצבם האמיתי של הסינוסים.

חלק מהתופעות המלוות את המצב האלרגי באות לידי ביטוי באזור האף בצורה של: - חסימה אפית - נזלת מימית עד סמיכה - כאבי ראש - איבוד חוש הריח התופעות הנ"ל יכולות לגרום בחלק מהאוכלוסיה הנ'ל ל"סינוסיטיס" (דלקת מערות האף). הדבר מהווה מטרד קשה לאדם החולה המעיב על תפקודו היום- יומי עקב כאבי ראש, חוסר ריכוז, הפרשות אף מתמשכות וקשיי נשימה. הסינוסים הם חללים זעירים הנפתחים לתוך האף באמצעות מעברי ניקוז צרים ביותר והם מצופים בקרום רירי ריסני דק שיש בבלוטות המפרישות ריר. הרירית הריסנית מפנה כל הזמן את הפסולת לכיוון האף, מכאן שבמידה וישנה חסימה בפתחים אלו (במעברים), הפסולת מתחילה להצטבר ונגרמת הפרעה לחמצון המערכת, ההפרשה הופכת למוגלתית שגורמת ללחץ על הדפנות ומכאן הכאבים. אפשר לדמיין את המצב למערכת מפלים: חסימה קטנה באזור הפתחים גורמת לתופעות חמורות בתוך הסינוסים עצמם. הפרשות צמיגות יכולות לחסום את הפתחים של הבלוטות הנמצאות בריריות של האף והן אחראיות לצבירת הריר בתוך הבלוטות הנ"ל. צבירה זו גורמת, עם הזמן, להתעבות הבלוטות הנ"ל, דבר שמחמיר עוד יותר את החסימות שצויינו לעיל. ההנחה הקיימת היום שהבלוטות הנ"ל שנחסמו יגרמו להיווצרות הפוליפים, בעקר באותם אזורים הצרים של פתחי הסינוסים. הטפול ההתחלתי במחלות אלרגיות באף הוא בד"כ תרופתי הכולל תכשירים אנטיהיסטינים, תכשירים מוקוליטים ותרסיסי אף שונים. במסגרת העיבוד של החולה האלרגי הסובל מהפרשות ממושכות מהאף והמלווה בכאבי ראש, בעיקר באזור הפנים, הוכנס לשימוש בשנים האחרונות מכשיר האנדוסקופ ,שהוא טלסקופ בעל מערכת עדשות אופטיות המחובר למקור אור ולמצלמת וידאו ובעזרתו מתבוננים במבנה האף ובפתחי המערות בראיה ישירה. במקביל מבוצעת טומוגרפיה ממוחשבת של מערות האף (CT-SCAN) כדי לזהות את חומרת הבעיה ומיקומה בתוך הסבך האנטומי של האף. לאותם החולים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי מוצע היום טיפול ניתוחי חדשני בעזרת אותו מיכשור אופטי. הניתוח עצמו מתבצע בהרדמה כללית או מקומית, כאשר בעזרת הטלסקופים ניתן להגיע ולראות לתוך פתחי הסינוסים ולסלק את מקור הבעיה: כגון דלקת של פתחי הסינוס, פוליפ, או ממצא אחר הגורם להפרעות בניקוז הסינוס עצמו.

בזמן נזלת מוגלתית רצינית החיישנים של עצבי חוש הריח הממוקמים בחלק העליון- בגג- האף אינם מסוגלים לקלוט את אדי הריחות השונים ולכן מופיע התתרנות,הירידה בחוש הריח. לשאלה מה עושים,התשובה הנה שיש להשתדל לנסות להשתמש ב: תרסיסים מקוממים באף ,שטיפות חוזרות של מעברי האף עם מי מלח ,תרופות להקלת הגודש האפי,ובהתאם לממצאים ניתן להמליץ על אנטיביוטיקה וסטרוידים.

הסטייה במחיצת האף יכולה לגרום בתוספת גודש אף רציני לחסימה של פתח הסינוסים באיזור היחידה האוסטימאטלית-OMU-ועל יד כך ההפרשה הטבעית של הסינוס מצטבר בתוכו ,מזדהם ונוצרת דלקת סינוסים. איזור פתח הסינוסים נמצא בערך בצידי אמצע האף בין הקונכיה התחתונה לאמצעית.

אין קשר לציפיה בטלויזיה ולעצמת כאב מסינוסיטיס

עקרונות הניתוח האנדוסקופי-FESS המקור והסיבה לדלקות בסינוסים הינם ממקור אפי. מחלות בד"כ מתפזרות מכיוון האף לסינוסים, אולם למרות שמבחינה קלינית הסימפטומטולוגיה השולטת היא כביכול מקורה מסינוס פרונטלי או מקסילרי חולה, ברוב המקרים הסיבה האמיתית איננה בסינוסים עצמם אלה בחללים של הקיר הלטרלי של האף. חללים אלו שהם מטבעם צרים ביותר (חללים של האטמואיד הקדמי) מהווים את המפתח בפתופיזיולוגיה של הסינוסים הגדולים יותר. הם נחשבים בעצם כ"מבוא חדרי" עבור הסינוס הפרונטלי והמקסילרי על ידי כך שהם מספקים אוורור וניקוז לאחרונים אלו. ישנן וריאציות שונות בשינויים האנטומיים האפשריים שיכולים להצר עוד את החללים האלה וכך לגרום למחלות חוזרות בסינוסים. אי לכך יש לעשות אבחנה מדוייקת של מצב הקיר הלטרלי של האף לפני שניגשים לניתוח זה. השיתוף בין אנדוסקופיה אבחנתית עם C.T. קורונרי מהווה בעצם את שיטת האבחנה המדוייקת. אי לכך פיתו שיטת ניתוח שמתבססת על ממצאים האנדוסקויים היתה שאלה של זמן. במידה וטיפול רפואי איננו יעיל באיזור המפתוח האטמואידלי (אינפונדיבולום). מענין שאפשר לטפל באיזור זה מבלי לגעת בסינוסי עצמו כאשר זה האחרון מודלק ולראות הבראה כמעט מושלמת. בשיטה זו ניתן להגיע עד ל – Total Spheno Ethmoidectomy אבל היתרון הגדול שבשיטה זו על ידי ניתוח קטן יחסית ניתן למנוע דווקא את הניתוח הגדול. ללא ספק יש גם מגבלות וסיבוכים אבל עם נסיון ובצוע מדוייק ונכון זהו טיפול כירורגי מעולה. אבחנה בשנות החמישים החל מסרקי לנגר לפתח את עיקרי השיטה שהשתכללה עם הזמן. איזורי המפתח שיכולים להשפיע על היווצרות פתולוגיות בסינוסים הם האטמואיד אינפונדיבולום, הפרונטל רצס, קיאטוס סמילולריס וגראונה למלה של הקונכה מדיה, והם ניתנים להסתכלות ואבחנה מדוייקת ע"י השימוש בטלסקופים בזוויות השונות וע"י השימוש ב- C.T. קורונלי. הסינוסים המקסילריים והפרונטאליים קשורים לאף דרך מערכת מסובכת של חללים צרים המאפשרים ניקוז ואוורור. חללים אלו: הפרונטל רצס, במקרה של הסינוס הפרונטלי והאינפונדיבולום האטמואידלי, במקרה של הסינוס המקסילי, הם חלק מהאטמואיד הקדמי והם בעצם נחשבים כמבוא חדרי אטמואידלי בסינוסים הרחבים יותר. היחידה האוסטומאטלית – ככל שחללים אלו הם תקינים הם מהווים עמצדת מפתח, כדי לאפשר תיפקוד פיזיולוגי בסינוסים הגדולים. למרות שבאיזורים אלו הריריות קרובות אחת לשניה, המערכת הסליארית מוסגלת לעבוד ביעילות ולעזור בניקוי ובניקוז של הסינוסים השונים. במידה ובקירבת חללים אלו שממילא צרים ביותר, מופיעה פתולוגיה שתיגרום לחסימה חלקית או מלאה, תיעצר מערכת הניקוז ואי לכך תתחיל היווצרות ריר בגוונים שונים בתוך הסינוסים הרחבים. אפשר להשוות את המצב למערכת מפלים כאשר לזיה קטנה באיזור האינפונדיבולום או באיזור הרצספרונטלי פוגעים בפתח של הסינוסים השונים עד כדי חסימה מלאה של הניקוז והאוורור. כמובן שעקב כך היווצרות הפרשות בתוך החללים תגרום צמיחת חיידקים, דלקת וזיהום כללי. ישנם שינויים אנטומיים שונים באיזור הקיר הלטרלי והקונכה מדיה שכפי שצויין גורמים להיצרות נוספת באיזור, לדוגמא: קונכה בולוזר, בולה אטמואידלית גדולה , פרוצס אונצינטי מעובה וכמובן פוליפים , גידולים וכו' . המסקנה החוזרת היא שבעזרת האנדוסקופיה בשיתוף עם C.T. ניתן לעמוד על שינויים אלה ולתכנן את צורת הטיפול. טכניקה הניתוחית יותר מ- 50% מהחולים עוברים את הניתוח בגלל פוליפים מסיביים באף, כאשר כאבי ראש, סינוסיטיס חוזרת הם הסיבות הנוספות. המטרה העיקרית היא לנקות את חלל האטמואיד החולה בעזרת אנדוסקופ קשיח ולהחזיר את כושר האוורור והניקוז של הסינוס בדרים פיזיולוגיות!!! רצוי שהניתוח יתבצע בהרדמה מקומית, היות ובגישה זאת ניתן למנוע דימום יתר ולכן מתקבלת תמונה ברורה יותר של האיזור. ההחלמה עורכת כ- שבועיים (כוונה לרירית הסינוסים) ועד 6 שבועות במקרים קשים. הטיפול לאחר ניתוח מתמקד בניקוי ושטיפות של מעברי האף והנחת משחה על מנת למנוע הידבקויות. מסקנות השיטה של FESS שפותחה על ידי מסרקלינגר היא בראש וראשונה גישה אנדוסקופיה אבחנתית שמתבססת בהבנת הפתופיזייולוגיה של הסינוסיטיס. הוכח שהסינוסים הגדולים הם בהשפעת החללים הקטנים יותר והמחלה בתוכם מתחילה באף ומתפשטת דרך חללי האטמואיד לכיוון הסינוס הפרונטלי ומקסילרי. רינוסקופיה רגילה וRx – רגיל אינם נותנים תמונה מספקת כדי לאמת את הסיבות למחלות הסינוסים, ואי לכך שיתוף הפעולה בין אנדוסקופיה אבחנתית (בעזרת טלסקופים בזויות שונות .0.30.70) ו – C.T.. קורונרי נותן את התמונה המושלמת לסיבות המחלות הכרוניות. ולכן בשיטה זאת ניתן גם לאבחן וגם לטפל בתופעות שאלמלא השיטה לא היו מאובחנים כלל. כפי שצוין, השיטה מתבססת על החזרת התיפקוד הרגיל בדרך הפיזיולוגית לסינוסים החולים על ידי הרחבה ושחרור המעברים הצרים מפתולוגיות שונות. יש לציין שלרירית הסינוסים ישנו כושר אדיר להתחדש אפילו במקרים של פוליפוזיס מורחב, אלרגיה, אסטמה או מחלת ציסטיק פיברוזיס ,מגיעים להבראה כמעט מוחלטת של הריריות החולות. השיטה דורשת נסיון ומיומנות כדי להקטין עד כמה שאפשר את הנזקים לאיברים השונים.

הטיפול הראשוני במחלות סינוסים הוא בד"כ תרופתי הכולל תכשירים אנטיביוטיים, אנטיהיסטמיניים, מוקוליטיים ותרסיסי אף. הניתוח המומלץ נכון להיום הוא הניתוח האנדוסקופי של הסינוסים -ESS . הניתוח האנדוסקופי עצמו, מתבצע בהרדמה מקומית או כללית, כאשר בעזרת האנדוסקופ ניתן להגיע ולראות לתוך פתחי הסינוסים ולסלק את מקור הבעיה כגון: דלקת של פתחי הסינוס, או פוליפ, או ממצא אחר הגורם להפרעות בניקוז הסינוס עצמו. הניתוח אורך כ- 60-90 דקות, תלוי באם יש צורך לטפל בצד אחד או בשניים. בעצם אנו מדברים על שיטה איבחונית – טיפולית היות והגישה מאפשרת איבחון יותר מדויק וגם הגעה למקורות הבעיה.

סיננוסיטיס חריפה יכולה להופיע יותר בחורף אבל לא בהכרח מאחר וגם בעונות המעבר יכול לקרות. הסיבה העקרית הנה נזלת וגודש החוסמים את המעברים בין פתחי הסינוסים לנחירי האף ,הנזלת מצטברת בתוך חללי הסינוסים,החיידקים מתרבים ונוצר מעגל דלקתי שמפרה את עצמו ,עד שהתרופות אמורות לפעול ולטפל,בדרך כלל בין 7-10 ימים.

שוב תודה!

סינוסיטיס חריפה זאת דלקת מערות האף או סינוסים שמתבטא בכאבים מעל הסינוסים של הפנים או/ו הראש,מלווה בנזת מוגלתית צהובה -ירוקה ולפעמים בחום. בדלקת כרונית התמונה פחות חריפה אבל מתמשכת לאורך פרק זמן מעל שלושה חודשים

קונכיה מוגדלת הנה רירית שנמצאת באף באופן טבעי -שלושה בכל נחיר- שבמצבים של גודש אף יכולים/עלולים להתנפח ולגרום לסתימות במעבר האוויר בנחיר עצמו.