פורום גסטרו ומחלות כבד - עמוד 65

שלום לאה, תופעות הלוואי השכיחות של קלבטן הן צביעה של הלשון או הצואה בצבע אפור-שחור. למרות שאינן שכיחות, בהחלט יכולות להיות גם תופעות לוואי של סחרחורות, בחילות ואף הקאות. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום אוריאן, לכאבים בבטן עליונה יכולות להיות סיבות רבות ולערב איברים מרובים. כאבים ברום הבטן יכולים להיות קשורים לקיבה עם זיהום בחיידק בשם הליקובקטר פילורי, שימוש בתרופות נוגדות כאבים, דלקת בקיבה או רגישות למרכיבים במזון. מקורות אחרים לכאב יכולים להיות דרכי המרה, הלבלב ואף הקרנה מאיברים סמוכים. על מנת לנסות להבין מהיכן נובעים הכאבים הרופא ישאל אותך מספר שאלות: סיפור משפחתי של מצבי מחלה, תזמון הכאבים במהלך היום, קשר למזון או יציאות, תופעות נלוות כמו בחילות\הקאות\שינוי ביציאות\ירידה במשקל, הרגלים כמו שימוש במשככי כאבים או עישון. כמו בהרבה מצבים, גם בכאבים אלו יש מקום למצב הנפשי. לאחר שיחה ובדיקהגופנית הרופא יכול לייעץ לבצע בדיקות מעבדה מתאימות (דם ולעיתים צואה), תבחיני נשיפה, אולטראסאונד או גסטרוסקופיה. הטיפול הוא בהתאם לממצאים.

שלום יוסי, התסמינים הקלאסיים של ריפלוקס הם צרבת ותחושת מזון שעולה בושט (רגורגיטציה). תסמינים אחרים אפשריים של ריפלוקס הם כאבים בבליעה, קושי בבליעה, כאבים בחזה, שיעול כרוני, צרידות ולעתים אף בחילות. התחושה שאתה מתאר היא תחושת גלובוס – תחושה שמשהו (גוש מזון או כדור) תקוע בגרון. הקשר בין תחושת גלובוס לריפלוקס לא ברור, והרבה פעמים יש גלובוס ללא ריפלוקס, וטיפול לריפלוקס לא מקל על תחושת הגלובוס. אחת הדרכים לבדוק אם תחושת הגלובוס קשורה לריפלוקס היא מתן טיפול אמפירי להפחתת רמת חומציות ולראות אם הגלובוס חולף בהתאם וחוזר ומופיע עם הפסקת הטיפול. במידה והגלובוס לא מוקל לאחר הטיפול להפחתת רמת החומציות, אפשר לבצע תוך כדי הטיפול בדיקה לרמת חומציות בושט (מדידת PH, אימפדנס וגו') על מנת לבדוק אפשרות של ריפלוקס חומצי לושט למרות הטיפול, או אפשרות של ריפלוקס לא חומצי. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום קרן, ממצאים מקריים בכבד מתגלים לעתים. ב6 מטופלים מכל 100 שיעברו CT של החזה(!) יהיה ממצא כבדי. חשוב להבדיל מצב שבו יש למטופל גורמי סיכון לנגעים בכבד כמו שחמת כבדית, דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס) B, או הסטוריה של ממאירות שיכולה להתבטא גם בכבד. המנגיומה כבדית היא הממצא השפיר השכיח ביותר בכבד. היא יכולה להופיע בכל גיל, אולם 80% מהן מופיעות בגילאים 30-50, יותר בנשים 3:1. רובן ללא תסמינים. כאמור, הצעד הראשון הוא לשלול גורמי סיכון לנגע ממאיר (פרטתי לעיל), בהמשך מסתכלים על מאפייני הממצא. אם הממצא קטן מ3 ס"מ, עם מאפיינים של המנגיומה (שאפשר לוודא גם בUS כבד) אין צורך בהדמיות נוספות. במידה וישנם גורמי סיכון או שהממצא בהדמייה לא בעל מראה אופייני של המנגיומה, יש צורך בהדמיות נוספות. איני מכיר אותך וגורמי הסיכון שלך, אך אם אינם, אין צורך בבירור נוסף של הממצא ואין קשר לתסמינים שאת חווה. בריאות שלמה, אייל הירש

שטפי דם קלים בעין או מערכת העיכול, תזוזות בקע המפשעתי או הסרעפתי אינם דומים לנזק מתאונה. מדובר בנזקים שוליים. בריאות שלמה, אייל הירש

לא מדובר רק בעיטושים אלא גם בשיעולים עוצמתיים . מה שאתה כותב נכון גם לגבי שיעולים ? קראתי בכל מיני מקומות ברשת ששיעולים קשים יכולים לגרום לשטפי דם, לתזוזות בבקע המפשעתי ובבשע הסרעפתי . האם אין כל חשד שזה אכן מה שקורה אצל אבא שלי ? שוב תודה ק

שלום, אל חשש, העיטוש יכול, במקרה הגרוע, לגרום לדימום קל מנשיכת לשון או גרוי כלי דם קטן בגרון. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום ד"ר . קראתי בעיון את תשובותיך לשאלות ששאל אחי . אני מודה לך על התשובות. ברשותך שאלה נוספת : אבינו משתעל ומתעטש בחודשים האחרונים בכמות ניכרת ובעוצמה גבוהה. הסיבה לכך לא בדיוק ברורה לנו אבל לפעמים אחרי עיטוש/שיעול כזה אני תוהה האם לא נגרם נזק לאבריו הפנימיים. כוונתי לנזק מהסוג שנגרם בתאונות דרכים . נזק שפוגע בתפקוד האיברים ויכול לגרום לאיבוד מסיבי של חלבון ואולי גם לנזקים אחרים. אודה לך באם תוכל להפיג את חששותי. תודה מראש ק אחיו של ר

שלום, תפקודי הכבד חזרו לנורמה ויתכן שהעליה בהם הייתה חולפת, לעיתים על רקע תרופתי ולעיתים על רקע מחלה ויראלית. אין צורך ואין טעם לבחון תנודות מזעריות בבילירובין, אין להן כל משמעות. אלבומין הוא חלבון הדם המשמעותי ביותר מבחינת כמותו בפלסמה (נוזל הדם). הכבד של אדם בוגר מייצר כ15 גרם אלבומין ליממה. כמו האלבומין בבדיקת הדם משקפת את קצב הייצור, קצב הפירוק והנפח בו הוא מתפזר (למשל בבצקות רמתו יורדת). רמת היצור וכמות האלבומין בדם נקבעת לרוב על פי גורמים רבים כמו המצב התזונתי, מצב זיהומי, לחץ אונקוטי (כמה חלבון מצליח להשאר בכלי הדם וכמה דולף כמו במצב של בצקות), הורמונים. אלבומין יכול "לדלוף" מהגוף דרך הכליות, כמו במצבים של סכרת או מחלת כליות, או דרך המעי כמו במחלות מעי דלקתיות או הפרעות אחרות של תת ספיגה. רמות האלבומין שאתה מתאר אצל אביך הן עדיין בטווח הנורמה ואני ממליץ עדיין לעקוב. אם ימשיכו לרדת (מתחת ל3.5 מ"ג\ד"ל) תצטרך להגיע עם אביך לבדיקה אצל רופא המשפחה או רופא גסטרו (לא מדובר במצב חירום המצריך פניה למיון) ולבצע הערכה: האם מדובר בזיהום? האם בחסר תזונתי? האם בבעיה כבדית או כלייתית? בהתאם לצורך אביך יופנה לבדיקות המתאימות.

שלום ד"ר אייל, חזרנו היום על בדיקות המעבדה. אנזימי הכבד חזרו לנורמה מלבד ALKP שהוא 129 אבל היו לו בעבר פעמים רבות ערכים כאלה. כעת AST 27 ALT 31 GGT 30 LDH 396 עם זאת בילירובין ישיר עלה מ0.2 ל 0.24 וכללי מ 1.03 ל 1.07. ספירה ו CRP תקינים. לעומת זאת - ישנה ירידה נוספת באלבומין ונמדד ערך של 3.51. הירידה באלבומין לא ברורה לי משום שלא בוצע שום שינוי בתזונה שלו והוא מקבל תזונה עתירת חלבונים. 1) האם העובדה ששתי הבדיקות האחרונות בוצעו בשעות הבוקר המוקדמות לאחר צום לילה (הבדיקות שנמדדו בהן 3.62 ו 3.51) ולעומת זאת הבדיקות לפני חודשיים ושלושה בהן נמדד 3.8 ו 3.9 בוצעו בשעות הצהריים ולא בצום יכולה להסביר פער כזה בתוצאות? 2) האם העלייה בבילירובין משמעותית ומחשידה לתהליך כלשהו? הערך 1.07 כבילירובין כללי הוא הגבוה ביותר שנמדד לו מאז פברואר 2017 , על אף שידוע לי שבעבר היו תנודות גדולות בין מדידות. אבל כעת שתי מדידות רצופות מעל 1. 3) האם יתכן שהירידה באלבומין וערך הבילירובין קשורים להפסקת אורסוליט ויש לחזור לטיפול באורסוליט? 4) במידה ואינך סבור שאף אחת מההשערות שלי נכונה מה לדעתך הסיבה לירידה באלבומין? 5) האם הערכים מצדיקים, על אף כל המצב והסכנות הרבות של להגיע עם אדם דמנטי כיום לבית חולים, פנייה לחדר מיון? מקווה שתצליח קצת להרגיע אותי אני חושש ומאוד דואג לאבי האהוב תודה

שלום, שינויים תרופתיים הם גורמים שכיחים להפרעות בתפקודי כבד. לאור השינויים הרבים שבוצעו אין לשלול שאחד מהם, או כמה מהם ביחד אחראים להפרעה הקלה בALT. יתכן שמדובר בהפסקת האורסוליט או בהתחלת פרומתזין. אנחנו אכן נוטים להתייחס בסלחנות לחריגות קלות כאלו (עד פי שתיים מהנורמה), והן מצריכות מעקב בלבד. במידה והבדיקות יוסיפו לעלות (בעוד 3-4 שבועות) כדאי לברר יותר לעומק. השינוי באלבומין קל מאוד ובתחום הנורמה, ערך בודד חריג אינו מעיד על שינוי דרמטי. גם פה אני מציע לחזור על הבדיקה בעוד 3-4 שבועות ולראות אם מדובר במקרה או במגמה. כמובן שכל הרשום לעיל מוגבל למידע הקיים ברשותי על הרקע התפקודי והרפואי של אביך. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום ד"ר. בהמשך לשאלתי זאת לגבי אבי. בעבר עקב אנזימי כבד גבוהים וגרד שיוחס לפניטואין לטיפול באפילפסיה (שהופסק ועברנו לקפרה) הומלץ על טיפול באורסוליט, מאז אנזימי הכבד היו בנורמה. בשבועיים האחרונים אלו כלל השינויים התרופתיים שבוצעו: 1) הפסקת לוסק 2) הפסקת אורסוליט 3) הפסקת דואודרט 4) הפסקת טלפסט 5) התחלת טיפול בפרומתאזין 12.5 בערבים לפני השינה. בבדיקות דם בתחילת חודש יוני 2020: ALBUMIN 3.9 LDH 365 AST 25 ALT 30 GGT 31 ALKP 121 בבדיקות דם שבועיים לאחר השינויים המתוארים מלפני יומיים: ALBMUMIN 3.62 LDH 461 AST 37 ALT 53 ALKP 122 שאר השורות בכימיה תקינות. בילירובין כללי 1.03 ישיר 0.2. CRP 0.31 ספירה תקינה. האם השינויים התרופתיים יכולים להסביר את העליה הקלה באנזימי הכבד, העליה ה"יפה" ב LDH והירידה המטאורית באלבומין (למרות שאבא מקבל אנשור וגלוצרנה והרבה חלבונים ותמיד הערך שלו היה סביב 3.9-4)? הפנימאי טוען שמדובר בחריגות קלות בבדיקה בודדת ומסרב להתרגש. אני מאוד מודאג. מה דעתך?

שלום, בשנים האחרונות מתפרסמים מאמרים רבים הקושרים את האומפרדקס ומשפחת התרופות (מעכבי משאבות מימן) לנזקים משניים כמו שטיון (דמנציה), פגיעה בתפקודי הכליות ואף ממאירות קיבה. מדובר בתרופות מאוד יעילות המשמשות לטיפול בצרבת ודיספפסיה ולמרות פרסום המידע הנ"ל נחשבות מאוד בטוחות לאור נסיון ארוך שנים איתן (כ30 שנה). ישנם מאמרים סותרים בנושא עם מידע רב שמצביע על בטיחות התרופות הללו, וכפי שהמליץ הגסטרואנטרולוג אלו תרופות חשובות ובטוחות במטופלים שאכן זקוקים לטיפול בצרבת, כיב קיבה או דיספפסיה. במטופלים שלא זקוקים לטיפול, ולצערנו הרבה מטופלים נוטים להמשיך בטיפול למרות שהצורך בו חלף, יש להפסיקו. בקע סרעפתי אינו גורם סיכון לדימום ממערכת העיכול ובטח שלא בקע סרעפתי קטן (גם בקע מפשעתי לא), הוא יכול בהחלט לגרום לצרבות. לבסוף, בגיל המבוגר יש סיכון בנטילת מספר רב של תרופות בשל השפעות צולבות ותופעות לוואי. אכן כדאי להתייעץ עם רוקח קליני וגריאטר ולבחון אילו תרופות נחוצות ועל אילו אפשר לוותר על מנת לשפר את איכות החיים ולהפחית את הסיכון לתופעות לוואי. השיקולים הנ"ל צריכים להלקח בחשבון כשתחליטו עם הרופא המטפל, שמכיר את כל מכלול המחלות של אביך ואת כל ההסטוריה הרפואית שלו, אם להפסיק או להמשיך את הטיפול. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום מירב, תסמונת ג'ילברט היא תסמונת מורשת וחלק ממשפחת תסמונות בהן יש בעיה בצימוד בילירובין (הפיכתו מבילירובין לא ישיר לישיר). זו התסמונת השכיחה ביותר במשפחת התסמונות הזו ושכיחותה בין 4 ל16% באוכלוסיה. חלק מהמטופלים הם ללא סיפור משפחתי, אך התסמונת בהחלט מופיעה בצברים במשפחות. התסמונת מתאפיינת בעיקר ב"התקפים" של צהבת (רואים בעיקר בעיניים) שמגיעים בעיקר בעקבות התייבשות, צום, מחלת חום, מחזור או תשישות. פרט לאפיזודות אלו של צהבת וגם בין האפיזודות המטופלים ללא תסמינים וללא סיבוכים. מדובר בתסמונת שפירה לגמרי! בבדיקות המעבדה רואים עלייה רק בבילורובין הלא מצומד (לא ישיר). האבחנה נעשית בדר"כ בדרך של שלילת סיבות אחרות לבילירובין לא ישיר מוגבר. בביופסית כבד (שבדר"כ אין צורך לבצע ) הכבד נראה תקין לגמרי. כמו שכתבתי לעיל, מדובר בתסמונת שפירה לגמרי, ללא השפעות בריאותיות ארוכות טווח, ויש אפילו הקושרים אותה להגנה בפני מחלות לב וסוגים מסויימים של ממאירויות. לסיכום מירב, תסמונת ג'ילברט לא צריכה להיות גורם משפיע על החלטה לנישואין והריון. בריאות שלמה, אייל הירש

תודה לך ד"ר נכבד עזרת לי לקבל כיוון טיפול והתייחסות. [ בריאות עליזה

שלום עליזה, כבד שומני (NAFLD) הוא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעול ם המערבי (עד 45%)עקב העליה בשכיחות של גורמי הסיכון: יל"ד, היפרליפידמיה (כולסטרול גבוה), סכרת מסוג 2, וסינדרום מטבולי. כבד שומני עלול להוביל לדלקת בכבד (NASH) וכתוצאה להצטלקות הכבד. רוב המטופלים עם כבד שומני ללא תסמינים. לרוב מדובר בממצא מקרי בעת בירור הפרעה בתפקודי הכבד או בזמן בדיקת הדמיה שבוצעה מסיבות אחרות. מיעוט המטופלים עם תסמינים כוללים חולשה, תשישות ותחושת אי נוחות בבטן ימנית עליונה. ממצא בהדמיה של כבד מוגדל ניתן לראות ב5% מתוך המטופלים עם כבד שומני. בירור יכלול - שלילה של סיבות אחרות של כבד שומני - שלילה של מחלת כבד כרונית אחרת לצורך כך יש לבצע בדיקות דם מקיפות לתפקודי כבד, סקר מחלות כבד והדמיה לשלילת הצטלקות הכבד. הטיפול העיקרי בכבד שומני כולל איזון גורמי סיכון: - ירידה במשקל של כ5-10% ממשקל הגוף - איזון היפרליפידמיה אם ישנה - איזון מיטבי של סכרת עם דיאטה וטיפול תרופתי. לעיתים נדרש שינוי טיפול תרופתי והוספת טיפול כמו סקסנדה. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום עדי, צרבות הן תחושת צריבה בחזה, ולרוב מקושרות לעליה של חומצה מהקיבה לושט (החזר קיבתי ושטי). יש לשלול בנוסף מצבים אחרים שיכולים להתבטא באופן דומה, למשל בעיות לבביות (ביחוד לאור ההסטוריה הרופאית של אמך), בעיות ריאתיות ועוד. בהנחה שבעיות אחרות נשללו, צרבת אינה תסמין של כיב קיבה. כיב קיבה מסתמן ככאבים בבטן עליונה ולא כצרבת. כיב מדמם יתבטא בהקאות דמיות או שחורות או יציאות שחורות (דם מעוכל). החזר קיבתי ושטי מתאר מצב שבו חומצה חוזרת מהקיבה לושט. רירית הושט אינה מיועדת להתמודד עם החומצה ולכן נוצרים בה נזקים. בטיפול בהחזר קיבתי ושטי כולל שינויי תזונה (הפחתת צריכת קפ\תה, הפחתת צריכת אלכוהול או משקאות גזים, הפחתת מאכלים שומניים, הפחתת מאכלים חריפים), הפחתת גורמי סיכון כמו עישון, השמנת יתר, המנעות מבגדים צמודים על הבטן. ברוב המקרים הטיפול התרופתי להחזר קיבתי ושטי יעיל מאוד ולרוב שולט בתסמינים ומונע סיבוכים. ישנם מספר סוגים של טיפולים תרופתיים: - נוגדי חומצה שעובדים לטווח קצר ומכילים לרוב אלומיניום או סידן. - אצות וחומרים מכסי שטח שמונעים מגע של החומצה עם הושט או הקיבה, בדרך כלל משמשים להקלה מהירה. - בולמי היסטמין - מפחיתים את הפרשת החומצה בקיבה. למשל זנטאג, גסטרו ועוד. - חוסמי תעלות מימן - מפחיתים את הפרשת החומצה בקיבה - למשל נקסיום, קונטרולוק, אומפרדקס ועוד. בריאות שלמה, איל הירש

שלום דני, צר לי לשמוע על כל הסבל שאתה חווה בחודשים האחרונים. פציעה של דרכי המרה בזמן ניתוח להסרת כיס המרה הוא אירוע נדיר (0.1-0.2%). הסיכון לכך כמובן עולה במקרים כמו שלך עם אבן יציקה בכיס המרה (אבן גדולה הממלאת את כיס המרה) ובמקרים בהם יש דלקת משמעותית של כיס המרה ומבנים קרובים. אין ספק שהייתה חובה להוציא את כיס המרה, מאחר ובמקרים של אבן יציקה יש עליה בסיכון לממאירות כיס המרה. קשה מאוד להבין מהודעתך מה הייתה חומרת הפגיעה בדרכי המרה ללא הדו"ח הניתוחי. ככל הנראה אתה מתאר חיתוך שלם של צינור המרה. במקרה כזה חלק הצינור שנשאר מחובר למעי נסגר, וחלק הצינור המחובר לכבד מושק ללולאת מעי דק. על מנת לשמור על ההשקה מוכנס תומכן (סטנט) לתוך החיבור של דרכי המרה למעי וקצהו בולט. בהמשך ניתן בדרך כלל להוציא את התומכן ואי הנוחות מוקלת. גם לאחר הניתוח יכולים להיות סיבוכים נוספים. חלקם דורשים בירור, למשל דליפת מיצי מרה, זיהום של מקום הניתוח והיווצרות מורסה (אבצס) במקום או זיהום של דרכי המרה כשחיידקים עולים מתוך המעי לדרכי המרה מאחר שקל להם יותר להכנס בהשקה החדשה ובנוכחות התומכן. סימפטומים כמו צמרמורות, עליית חום, כאבים בבטן ימנית עליונה עם הקרנה לכתפיים יכולים להצביע על זיהום. למשל זיהום של דרכי המרה. במקרה כזה יש לפנות למיון להדמיה לקבלת אנטיביוטיקה מאחר ומדובר במצב מסכן חיים. לצערי הסיכון לאירועים חוזרים מסוג זה קיים במקרה שלך. שאר התסמינים כמו נפיחות ושינויים ביציאות אכן יכולים להיות קשורים לניתוח, כמו הדבקויות, שינויים בחיידקי המעי ועוד. הטיפול בהם נעשה בעיקר בדיאטה. אל יאוש, רוב המטופלים מרגישים טוב יותר בהדרגה ואיכות החיים משתפרת תוך מעקב. המעקב צריך להיות של הרופא המנתח ורופא גסטרואנטרולוג במשותף. בריאות שלמה, אייל הירש

שלום קובי המנגיומות כבדיות הן הנגע הכבדי השפיר השכיח ביותר וקיים בעד 20% מהאוכלוסיה. 60-80% מהנגעים מופיעים בין גיל 30 ל50 שנים, אולם הם יכולים להופיע בכל גיל, ושכיחים פי 3 בנשים. לרוב ההמנגיומות בודדות, אך לעיתים קיימים נגעים מרובים, רובן ללא תסמינים וללא השלכות מיוחדות. תסמינים מופיעים בהמנגיומות גדולות (בדר"כ מעל 10 ס"מ). מקור הנגעים לא ברור וככל הנראה מדובר בשינוים מולדים בכלי דם שגדלים בהדרגה.בסופו של דבר מדובר בצבר כלי דם עם מבנה מעוות. מנגנון הגדילה שלהן לא ברור, אך ידוע שהמנגיומות גדלות בחשיפה לאסטרוגן. למשל בהריון או בטיפול הורמונלי. המעקב אחרי המנגיומות תלוי בגודל שלהן: - עד 5 ס"מ – מדובר בהמנגימות קטנות ואין צורך במעקב נוסף. - מעל 5 ס"מ – MRI חוזר תוך 6-12 חודשים, אם ההמנגיומה ללא שינוי, אין צורך במעקב. - רוב ההמנגיומות אינן גדלות, או גדלות מאוד לאט. במידה והן גדלות בהתמדה וישנם תסמינים, צוות רב מקצועי של כירורגים ורופאי גסטרו ישקול להפנות לניתוח. בברכת רפואה שלמה