פורום כירורגית כלי דם - עמוד 87

הסיבה העיקרית לדליות ורידים בנשים הינה תורשה והריונות. הדם הורידי זורם אל הלב ולכן ברגליים מלמטה כלפי מעלה. ישנה פגיעה בשסתומים החד-כיווניים ומתאפשרת דליפה של הדם הורידי כלפי מטה. עמידה ממושכת, השמנת יתר ומאמץ פיזי קשה - מחמירים. קיימות שתי מערכות ורידיות - העמוקה והשטחית. העמוקה עוברת לכל אורך הרגל וממשיכה כלפי הלב והריאות והיא נפגעת יחסית נדיר - כ-5%. השטחית היא זו הגורמת לדליות (שכיחה מאוד). מערכת זו נמצאת רק ברגל ו"מפנה" את הדם אל המערכת העמוקה. מטרת כל הטיפולים הפולשניים והזעיר פולשניים היא ל"בטל" את המערכת השטחית. מצב זה יביא להזרמת הדם אל המערכת העמוקה ובהדרגה להיעלמות הדליות. ישנו מספר רב של טיפולים. לכל טיפול יתרונות וחסרונות. הטיפול הפולשני ביותר - הניתוח -נזנח בשנים האחרונות. היום מקובלים טיפולים זעיר פולשניים. טיפולים בחום - לייזר, גלי רדיו וקיטור. טיפולים בהזרקת קצף תחת אולטרא-סאונד וטיפולים מיכניים ללא חום (קלאריוויין, דבק). לכל טיפול יתרונות וחסרונות. אין טיפול שאין לו תופעות לוואי ! הרי לא מדובר בקסמים. היתרון של הטיפולים בחום - מהירותם. טיפול חד פעמי. לאחריו ביקורת. חסרונם הצורך בחדר ניתוח וציוד מיוחד ולכן מחירם היקר יותר. היתרון בהזרקת הקצף אין צורך בציוד מיוחד וחדר ניתוח ולכן המחיר הזול. חסרונם הטיפול ארוך ומובנה מסדרת טיפולים. הטיפול המיכני ללא חום איננו דורש חדר ניתוח והינו זריז אך מחירו גבוהה. כל הטיפולים אינם מסוכנים. יש תופעות לוואי - לא קסמים. הסיכון בהישנות (חזרה) עומד על 10-20% בכל הטיפולים. יש מעט פחות והבדלים קטנים בין הטיפולים השונים. כיום ---- לכל קופ"ח יש הסדר משלה. כמובן גם לחברות הביטוח. חלק מההסדרים עם הקופות הופכים את הטיפול בחום לזול יותר מאשר את הזרקת הקצף. לכן, ממליץ לבדוק עם קופ"ח ומי שמבצע את כל האפשרויות ויכול לכוון.

שלום לך במצבים בהם ורידים בולטים יש בעיית שסתומים בווריד פנימי יותר שהוא מקור הבעיה. תופעה זו נקראת אי ספיקת ורידים. במצב זה הדם זורם הפוך. במקום ללב, לכיוון כפות הרגלים. אי ספיקת ורידים [venous insufficiency] הגורמת לורידים בולטים [דליות - varicose veins] שהן רק הענפים של הוריד הפנימי הלא תקין , בעיה זו עלולה בהמשך לגרום לנפיחות ברגלים פצעים ודימומים. במקרים אלה הטיפול המומלץ והיעיל ביותר בעל נוחות מרבית ומינימום תופעות לוואי הנו סקלרוזציה מונחית אולטרהסאונד ultrasound guided sclerotherapy] – UGS]. ניתן לטפל ביעילות רבה ובנוחות באמצעות סקלרוצזיה מונחית אולטרהסאונד וחשוב להבין שיש הבדל גדול מהזרקות רגילות ללא שימוש בהנחיית האולטרהסאונד. עוד צריך להקפיד שהטיפול מבוצע בידיים של רופא מיומן ומנוסה, כיוון שלרמת הניסיון והמיומנות חשיבות עליונה בכל פעולה רפואית בכלל, ובUGS בפרט.בפעולה זו תחת הנחיית האולטרנסאונד מונחית מחט דקיקה לוריד הפנימי הלא תקין ודרכה מועבר חומר מוקצף, לרוב פולידוקנול, הגורם לכיווץ הוריד וניטרולו. תופעות לוואי עלולות להיות כמו בכל טיפול רפואי אך רובן חולפות ולא משמעותיות ויכולות לכלול כאב מקומי, שינויי צבע חולפים, תגובת רגישות יתר-אלרגיה ולעיתים רחוקות יותר מאשר בניתוח ורידים, פקקת עמוקה. לגבי שאר הטיפולים הפחות יעילים, טיפולים באנרגית חום כמו בגלי רדיו [שזה בעצם כבל המוחדר לוריד ו'מרתיח את הדם' וגורם לכוויות פנימיות בוריד], ובלייזר שעובד בעקרון דומה אך על קרן לייזר. טיפולים אלה מסוגלים לרוב רק לפתור חלק מהבעיה ולא את כולה ורק בווריד בו הוחדר הסיב וזאת רק בחלק מהמטופלים אצלם הבעיה מצומצמת לווריד אחד בתנאי שאינו מפותל או חסום חלקית, דבר שאינו מאפשר טיפול בלייזר וגלי רדיו. עקרון דומה לזה גם בטיפול בצנתר שמפזר קיטור חם . בגמר הטיפול בלייזר ודומיו לרוב נדרשות פעולות נוספות כגון ניתוחים מקומיים או הזרקות. ניתוח ורידים לרוב נכשל והבעיה חוזרת לעיתים בחומרה גדולה יותר והגרב האלסטית אינה נוחה ואינה פותרת את הבעיה.

שלום. וורידים שבולטים במפשעה יכולים להיות ענפים של וורידים גדושים באגן או - בשכיחות קטנה יותר של בעיה בוורידים ברגלים. על מנת לשלול את הבעיה ברגלים אני ממליץ על ביצוע דופלקס וורידי רגלים בשאלה של אי ספיקה. במידה ונשללת בעיה ברגלים, ממליץ על אולטרהסאונד בטן על מנת לראות שאין שם משהו שלוחץ על וורידי האגן למרות שלרוב הסיבה לגודש בוורידי האגן הינה הרחבתם ולאו דוקה משהו שלוחץ עליהם. ריצה עלולה לגרום לעליה זמנית בלחץ בוורידים ובנפיחות אבל ככלל , ריצה לא אמורה לגרום להחמרה קבועה .

הורידים בגופנו יכולים להתרחב ולהתכווץ. בקייץ למשל הם מתרחבים עקב החום ובחורף מתכווצים. פעילות גופנית גורמת להרחבת הורידים. לפי תיאורך, קרוב לוודאי, קיימת בעיה ורידית (אי ספיקה). ממליץ על בדיקת דופלקס ורידים עמוקים (קרוב לוודאי תקין) ושטחיים (קרוב לוודאי באי ספיקה) ברגליים.

תופעות הלוואי המוכרות הן כאב, אודם מקומי, נוקשות מקומית. יכולה להיות רגישות ממוקמת ורדימות בגלל וריד נוקשה שלוחץ על העצב ואמור לעבור בתוך כ-6 שבועות. אין מניעה לכל פעילות גופנית לאחר טיפול בהזרקות.

שלום. התוצאות אומרות שיש היצרות פחות מבינונית בעורקי הקרוטיס שדורשות רק מעקב של בדיקות חוזרות בשלב זה. לגבי הוורטברליס, כדאי לשקול יחד עם נוירולוג האם ישנו קשר בין הממצא בוורטברליס לבין אבדן ההכרה ואז להחליט האם וכיצד להתקדם. צריך להגיד שגם אם נמצאת היצרות בעורקים אלה לא תמיד ניתן לייחס להם את אבדן ההכרה ויש לבדוק גם סיבות נוספות לכך כגון בעיות בקצב הלב או אחרות. מבחינת הדמיה של עורקי הוורטברליס, נית לשקול אנגיוגרפיה , CTA או MRA אך רק כחלק וכהמשך להערכה קלינית של נוירולוג.

הורטברליס הוא עורק בין-חולייתי המגיע למערכת המוחית האחורית.. מן התשובה העורק הבין-חולייתי הימני תקין. בעורקי התרדמה המספקים את המערכת המוחית הקדמית - היצרות קלה כ-50%. הסיבה העיקרית לעילפון הינה לבבית - הפרעות קצב. רצוי יעוץ קרדיולוג וביצוע בדיקה מתמשכת של 24 שעות של קצב הלב (הולטר). יתכנו גם שינויים מהירים בלחץ הדם בעיקר בחולי יתר לחץ דם. אם תשלל כל בעיה והעלפון יחזור. ניתן לשקול טיפול צינטורי בעורק ורטברלי שמאלי.

התלונה איננה מתאימה כל כך לבעיות עורקיות שבהן קיים קושי בהליכה במישור למרחק קבוע. יתרה על כך, במצב זה אין כאב במנוחה. הבדיקות שביצעת שוב ושוב הן תקינות. ניתן, כמובן, לבצע בדיקה במנוחה ולאחר מאמץ. לדעתי גם זו תהיה תקינה. ממליץ לבדוק אורטופדיה - גב וברכיים.

שלום רצוי לבצע בדיקת דופלר ABI גם במאמץ ולראות האם יש שינוי ב ABI ובגלי הPVR אולם לפי התלונות ותוצאות בדיקת הדופלר כפי שרשמת, נראה שלא מדובר בבעיות עורקים. ממליץ לפנות בשלב ראשון לאורטופד בשאלה של כאבים הקורנים מעמוד שדרה תחתון או מבעיה מקומית ברגלים. במידה ואורטופד לא מאתר בעיה, ממליץ לפנות לנוירולוג

שלום שוב כאשר מזריקים ללא הנחיית אולטרהסאונד לא מטפלים לרוב בווריד הפנימי הלא תקין שהוא מקור הבעיה אלה רק בענף כך שטיפול זה לא פותר את הבעיה מהשורש וביעילות . החומר זהה אבל צריך לדעת היכן בדיוק וכמה אחוז וכמה כמות להזריק. לזה נחוץ נסיון רב מאד. תני לי את המייל שלך ואשלח לך תמונות שידגימו כמה הטיפול יעיל כאשר מבצעים אותו נכון.

דוקטור ראשית תודה רבה על תשובתך ציינת שיש הבדל גדול בין הזרקות רגילות ללא הנחית אולטרסאונד לבין הזרקות תחת אולטראסאונד, מה ההבדל ? והאם החומר שציינתי בשאלה הראשונה הוא החומר שנחשב ל״זריקה הרגילה״ ? ( Aethoxysklerol) חשוב לי לציין שאני בחורה צעירה שסובלת מזה מאוד ורוצה מאוד לטפל בורידים ברגליים מכך נובע הפחד שלי לעבור טיפול שהוא לא הכי אפקטיבי.

שלום לך במצבים בהם ורידים בולטים יש בעיית שסתומים בווריד פנימי יותר שהוא מקור הבעיה. תופעה זו נקראת אי ספיקת ורידים. במצב זה הדם זורם הפוך. במקום ללב, לכיוון כפות הרגלים. אי ספיקת ורידים [venous insufficiency] הגורמת לורידים בולטים [דליות - varicose veins] שהן רק הענפים של הוריד הפנימי הלא תקין , בעיה זו עלולה בהמשך לגרום לנפיחות ברגלים פצעים ודימומים. במקרים אלה הטיפול המומלץ והיעיל ביותר בעל נוחות מרבית ומינימום תופעות לוואי הנו סקלרוזציה מונחית אולטרהסאונד ultrasound guided sclerotherapy] – UGS]. ניתן לטפל ביעילות רבה ובנוחות באמצעות סקלרוצזיה מונחית אולטרהסאונד וחשוב להבין שיש הבדל גדול מהזרקות רגילות ללא שימוש בהנחיית האולטרהסאונד. עוד צריך להקפיד שהטיפול מבוצע בידיים של רופא מיומן ומנוסה, כיוון שלרמת הניסיון והמיומנות חשיבות עליונה בכל פעולה רפואית בכלל, ובUGS בפרט.בפעולה זו תחת הנחיית האולטרנסאונד מונחית מחט דקיקה לוריד הפנימי הלא תקין ודרכה מועבר חומר מוקצף, לרוב פולידוקנול, הגורם לכיווץ הוריד וניטרולו. תופעות לוואי עלולות להיות כמו בכל טיפול רפואי אך רובן חולפות ולא משמעותיות ויכולות לכלול כאב מקומי, שינויי צבע חולפים, תגובת רגישות יתר-אלרגיה ולעיתים רחוקות יותר מאשר בניתוח ורידים, פקקת עמוקה. לגבי שאר הטיפולים הפחות יעילים, טיפולים באנרגית חום כמו בגלי רדיו [שזה בעצם כבל המוחדר לוריד ו'מרתיח את הדם' וגורם לכוויות פנימיות בוריד], ובלייזר שעובד בעקרון דומה אך על קרן לייזר. טיפולים אלה מסוגלים לרוב רק לפתור חלק מהבעיה ולא את כולה ורק בווריד בו הוחדר הסיב וזאת רק בחלק מהמטופלים אצלם הבעיה מצומצמת לווריד אחד בתנאי שאינו מפותל או חסום חלקית, דבר שאינו מאפשר טיפול בלייזר וגלי רדיו. עקרון דומה לזה גם בטיפול בצנתר שמפזר קיטור חם . בגמר הטיפול בלייזר ודומיו לרוב נדרשות פעולות נוספות כגון ניתוחים מקומיים או הזרקות. ניתוח ורידים לרוב נכשל והבעיה חוזרת לעיתים בחומרה גדולה יותר והגרב האלסטית אינה נוחה ואינה פותרת את הבעיה.

תודה על תגובתך המהירה. אין לי בעיה של אי ספיקה כלייתית ולגבי הסוכר, אני מתעורר בבוקר עם ערכים של 110-130 תלוי מה אכלתי בערב שלפני. a1c שלי לא כזה גבוה 6.3-6.4 . במשך היום הסוכר שלי תקין (90-100)

כאשר אין תלונות וממצאים מכוונים לבעיית וורידים לרוב לא מוצאים בעיה כזו אם כי כדאי לשלול בעיית וורידים במצב של נפיחות בקרסול למרות שרוב הסיכויים שזו תגובה לניתוח שעברת לפני שנים ולכן קרוב לוודאי שלא יימצאו אי ספיקת וורידים.

התלונה איננה תלונה של בעיות כלי דם אלא יותר מתאימה לתלונות על רקע אורטופדי - קרוב לוודאי בעיות גב. תשובת הדופלר מעידה שבתנאים שנבדקו לא נמצאה הפרעה בזרימת הדם. המספר התקין הוא 1. מספר כל כך גבוה מעיד על כך שצריך לחץ גבוה ללחוץ ולחסום את כלי הדם ברגליים - אחת הסיבות הינה סיד בדופן כלי הדם. ממצא שכיח בסכרתיים ובחולי אי-ספיקה כליתית. מבחינת כלי דם חשוב להבדק. אם קיים דופק במישוש אין משמעות רבה לסיד.

ד"ר גלילי תודה על תגובתך המהירה, כי כבר עברו לי סרטים רעים בראש. לא עשו לי במאמץ, אך יתכן שיש לחץ מסוים באזור הקרסול השמאלי בעקבות שבר של שוק ושוקית שאירע לפני 16 שנה שבעיקבותיו נאלצו להשתיל לי פלטינות וברגים והחלק שמעל כף הרגל באזור הפלטינות קצת נפוח, כנראה בגלל הפלטינות. כדאי לעשות דופלר וורידים גם ?

שלום. התוצאות הן תקינות אם כי בהסתייגות של חשד ל'כלי דם מסויידים'. זה לא אומר שבהכרח יש לך כלי דם מסויידים וזו רק אינטרפרטציה של המפענח. לא רשמת האם נעשתה גם בדיקה במאמץ אם כי אני מניח שכן והתוצאות היו דומות. אם לא, כדאי לעשות. לגבי מקור התלונות, קרוב לודאי שקשורות יותר לנושא של לחץ על עצב באזור הרגלים או בעמוד השדרה עם תחושה מוקרנת. ממליץ שתפנה לבדיקת אורטופד.

שלום לך שוב אין ביכולתי לשלול או לחייב כל אבחנה שלי רק על סמך צילום. מצטרף להמלצתו של פרופ' ניטצקי שתגיעי לבדיקת מומחה כלי דם או פודיאטר [ מומחה לכף רגל] או אורטופד. לנוכח החתך יש גם לקחת בחשבון בנוסף לאבחנות האפשריות שהזכרתי שעלול להיות זיהום או דלקת במקום.

קשה קצת להתרשם ולקבוע אבחנה רק על סמך צילום. צריך לדעת פרטים מרובים עליך ועל מחלות רקע אפשריות. חשובה מאוד גם בדיקה. ישנן מספר אפשרויות. ממליץ שתקבעי תור ליעוץ ובדיקה ע"י אורטופד כף רגל או כירורג כלי דם.

אני בת 74 . חוץ מפטרת העור (כבר כשנה ,רק בטיפול חיצוני),אין לי מחלות אחרות ולא קבלתי מכה ברגל ואין לי כאבים.בשוט קמתי עם החתך על האצבע כמו בצילום המצורף (ששלחתי כבר בתוך שאלתיהמקורית): http://i.imgur.com/cWokEu7.jpg אני גרה לבד :( אם זה רלוונטי ). מדובר באצבע השנייה ,כמו בצילום של היום (לאחר שבוע לגילוי): http://i.imgur.com/L6wtnwQ.jpg שמתי במסגרת לבנה ,מה שגיליתי היום. רגל איוה ונוראה ,עם הלוקס ולגוס באצבעות שלא היה לי לפני כן . האם ,לפי הצילום החדש ,אפשר לשלול את ההנחה שמדובר שסתימה של עורק לבוהן ? אני צימחונית ואוהבת שום :). תודה רבה,רבה מראש על תשובתך האכפתית ומקצועית .

שלום. חסרים לי כמה נתונים כמו גילך , האם יש מחלות ברקע, איזו אצבע היא ברגל [הבוהן הראשונה היא מס' 1 וכך הלאה]. האם יש כאבים. האם קיבלת לאחרונה חבלה או מכה בכף הרגל. התמונות לא ברורות אם כי נראה במבט ראשון כמו שטף דם אם כי יש מצבים בהם סתימה של עורק לבוהן גם עלולה לגרום לתמונה דומה.