פורום כאבים בכתף ובמרפק - עמוד 126

אסנת שלום רב ותודה על פנייתך. אתחיל מקביעה כללית - "אין להתעלם מאינסטינקט/אינטואיציה של אמא" עד שלא יוכח אחרת, יש בעיה הדורשת התייחסות. קשה לי לתת לך עצה חכמה לאור האינפורמציה הדלה והכללית שהוצגה. אני צריך לבדוק את הילד בידי ולמול עיניי כדי לתת לך עצה מכוונת נכונה ולא מטעה. מציע לפנות לבדיקת רופא ילדים תחילה (מחר בבוקר) ולפי המלצתו לשקול הפנייה לאורתופד. לסיכום - המלצתי לא להתעלם מתלונתו לאור עוצמת הכאב והחזרה של התלונה. בהצלחה רבה ובריאות שלמה !

אסתר שלום רב ותודה על פנייתך ! אתחיל מהסוף- שאלת שאלות מצויינות אשר אמורות להיות מופנות לרופא המנתח. במידה והגעת לשלב בו הוצע ניתוח - את רשאית לשאול את כל השאלות ולהציג החששות למנתח ולצפות לתשובות. אני אינני המטפל הישיר שלך ולא רוצה שתשובתי תבנה אצלך ציפיות או אכזבות או תהווה תחליף לתקשורת הישירה שלך למול המנתח ולדינמיקה ביניכם. כעת, לאחר שהצגתי בפניך עמדתי, אנסה לעזור לך בתשובה אובייקטיבית לבעיות הרפואיות שהוצגו, ולא בהכרח לגופו של עניין למקרה שלך, כיוון שלא בדקתי אותך ולא ראיתי ההדמייה שלך. כאשר יש קרעים בגידים המסובבים (RC) בכתף , יש נוזלים סביב ותהליך דלקתי. זהו חלק מתגובת הגוף למצב, ונסיון החלמה טבעי. ישנה בורסה (שק נוזלי ) מעל הגידים והיא תת אקרומיאלית והיא יכולה להיות מודלקת - מודגם לעתים כהצטברות נוזלים ב MRI או אולטרסאונד. כמו כן, יכולים להיות נוזלים במפרק עצמו מקרע בגידים כמו גיד הסופרה ספינטוס ואינפרה ספינטוס, או הגיד הארוך של שריר התאומים (LHB= LONG HEAD OF BICEPS) המתחבר לעצם הגלנואיד ("המכתש" של המפרק) בתוך המפרק. הצעת הטיפול שקיבלת מהמנתח הינה נכונה וראוייה. ישנן אפשרויות טיפול שונות והיא בהחלט אחת המקובלות שביניהן. יש לבצע ארתרוסקופיה אבחנתית למפרק וראייה בעיניים מה מידת הנזק. לרוב בגילך, נהוג לטפל בגיד הארוך של הבייספס בחיתוכו ולא בתיקונו חזרה לעצם. זה תהליך שנקרע BICEPS TENOTOMY. זה הוכח בספרות כפעולה העוזרת בהקלת הכאב בקדמת הכתף. אין הבדל משמעותי בתפקוד היומי מבחינת הכוח של השריר בשכבת גילך, במידה ועושים טנטומייה שלו או טנודזיס שלו (חיבורו מחדש לעצם). כמו כן נקיון של המפרק ושל הבורסה הם ליגיטמיים וגם כן מקלים על הכאב. במידה ויהיה קרע חלקי ב גידים המסובבים, ניתן רק לנקות אותו (DEBRIDEMENT) , ובמידה והקרע מלא או כמעט בעובי מלא, ניתן לתפור אותו חזרה לעצם עם עוגן. לגבי השאלה- האם יכול לחזור שוב הנוזל. כן הוא יכול. אין תעודת ביטוח לכך בניתוח שלא תהיה חזרה של הנוזל. אולם, לרוב יש שיפור בכאב ובתפקוד אחרי הניתוח. ניתוח גיד הבייספס יקל מאד על הכאב ולא ישפיע על מידת התפקוד במידה משמעותית. אאחל לך הרבה הצלחה בניתוח ובשיקום שאחריו !

בהחלט כן דניאל. רופא משפחה זו תמיד נקודת ההתחלה ונקודת הסיום. הוא האמרגן הראשי. הוא אמון על מצבך הבריאותי הכללי. התייעץ עמו. לדוגמה - יש לבדוק תופעות לוואי של תרופות שאתה לוקח על בסיס קבוע. האם היו תרופות חדשות לאחרונה. תופעות לוואי אפשריות. האם בדיקות הדם האחרונות תקינות. רמות ויטמינים ומינרלים. הפנייה למומחים שצוינו בתכתובת הקודמת. (ייעוץ ראומטולוג וייעוץ מומחה כאב... לדוגמה). יתכן וייעוץ מומחה עמוד שדרה גם כן. לשקול הפנייה להדמיות שצוינו (לדוגמה EMG). וכו' וכו'. בהחלט דניאל, רופא המשפחה זו נקודת התחלה מצוינת. בהצלחה !

תשובה מקיפה מודה לך מקרב לב . מה אתה ממליץ לי לעשות ? לפנות לרופה המשפחה ומשם להתקדם ? או דרך אחרת ?

שלום לך דניאל ותודה על פנייתך ! דניאל, אציין שהפורום הזה נוגע בבעיות כתף ומרפק בעיקר. שאלתך מעט "גולשת אנטומית" מחוץ לגבולות גזרת פורום זה. הייתי מנסה לכוונה ל"פורום כאב" או "פורום גב". בכל מקרה, אנסה לעזור עד כמה שניתן. אינני יודע האם יש לך מחלות רקע נוספות. בעיות סיסטמיות אנדוקריניות או ראומטולוגיות ומה מצבך התפקודי הכללי. יחסית נדיר לראות תלונות מסוג אלה, אולם הן קיימות, ומידי פעם פוגשים אותם. תחושת שריפה ונימול בגב העליון אכן יכולה לנבוע מבעיה עצבית פריפרית או מרכזית בעמוד השדרה, יש לברר זאת. במיוחד לאור העובדה שהכאב מקרין לגפיים גם כן. חשוב לבצע הדמייה של העמוד שדרה. לשקול MRI גב עליון. לשקול לבצע EMG (אלקטרומיוגרפיה) לצוואר וגב עליון ועצבוב פריפרי בגפיים. לברר האם ישנו לחץ עצבי פריפרי ממוקד או בעיה מרכזית בחוט השדרה עצמו. שווה להתייעץ גם במרפאת כאב. לעתים כאבים שורפים "נוירלגים" כרוניים מטופלים בתרופות המוצעות במרפאות כאב- תרופות לכאב ממקור עצבי - תרופות כדוגמת סימבלטה וליריקה, ועוד ועוד. יתכן והזרקה מקומית תתן מזור. ישנם הפונים דווקא לרפואה משלימה כדוגמת דיקור סיני, ולא רק כירופרקט, ומוצאים מזור שם... אאחל לך הצלחה רבה דניאל במציאת האבחנה והטיפול המתאים !

שלום איתיה, בהמשך לכל מה שציינתי בתכתובת המפורטת מלפני כחודש וחצי, שחזור הקפסולה העליונה (SCR) הינה אסטרטגיה טיפולית חדשה יחסית, בעולם בכלל, ובישראל בפרט. אין הרבה מנתחים עם נסיון רב בתחום. לשאלתך, אין לי מידע מדויק לגבי מי מ"מנתחי הכתף" בארץ רכש נסיון בתחום, ומה היקף הנסיון. אותו רכש. כמובן, שתוכל לבדוק זאת בעצמך על ידי פנייה ישירה. האפשרויות הניתוחיות שלך מצומצמות יחסית, וכפי שציינתי לפני כחודש וחצי, כוללות גם העברת גיד לטיסימוס דורסי. פעולה המבוצעת בארץ על ידי מספר מועט של מנתחי כתף. היא דורשת התערבות כירורגית גדולה יותר מאשר ה SCR וכעת מתנהלים מחקרים המשווים יעילות שני סוגי הניתוח (טרם קיימות תשובות חד משמעיות). לגבי שאלת הכתף הראשונה לניתוח- הכלל המנחה הנו פשוט - מה שכואב יותר ומגביל יותר- שווה התייחסות מוקדמת יותר ! יחד עם זאת, לגיטימית מאד הגישה שלך של - "אתחיל מהכתף אשר מצבה פחות חמור כעת, על מנת למנוע החמרת מצבה בעתיד"... אאחל לך הצלחה רבה בכל בחירה שתבחר !

שלום רב אלי ותודה על פניייתך ! אתייחס בערבון מוגבל למקרה שלך, כיוון שלא בדקתי אותך, ולא ראיתי בעינים שלי את הבדיקה. (אני אף פעם לא מסתמך רק על תשובת הרנטגנולוג, טוב ככל שיהיה...). לגופו של עניין, הממצאים שלך אכן מעודדים, ולא נראה שהתערבות ניתוחית היא הכרחית בשלב הנוכחי. קרעים אינטרסטיציאלי הנו קרע חלקי בתוך הגיד עצמו. לא בצד המפרקי ולא בצד הבורסאלי (העליון). זה לא כזה קריטי לך להבין את האנטומיה כאן, פשוט להבין שהקרע אינו בעובי מלוא הגיד. זה מהותי וקריטי. במידה והיה קרע בעובי מלא, בגילך הצעיר, ורמת הפעילות הגבוהה שלך, ככל הנראה, כן היה מקום לתפירת הקרע. משחק הטניס הנו חיובי ומהנה. יחד עם זאת, הוא מציב אתגר גדול על מפרקי וגידי הגפה העליונה (שורש כף היד והמרפק והכתף). הייתי מציע לך לבצע הפזיותרפיה ולחזור לפעילות הדרגתית לפי סגרל מאמצים ולפי מידת כאב. בברכה רבה ובהצלחה בחזרה ל"ספורט הלבן" !

שלום רב אבישי ותודה על פנייתך ! אבישי היקר, אין אפשרות לענות על שאלה כל כך מהותית וחשובה כמו האם לבצע ניתוח או לא, מבלי לבצע בדיקה גופנית ותשאול רפואי וקבלת עוד הרבה מידע חיוני. בוודאי שאינני יכול לענות על שאלתך. חסר מידע רב כדוגמת גילך, תפקודך, מחלות רקע, כמה זמן הבעיה. מה בדיוק הבעיה ? כאב, תפקוד וכו' וכו'. מה חושב האורתופד המטפל ? האם ראה אותך מומחה כתף או אורתופד כללי ? איזה טיפול בוצע עד כה ? ועוד שלל שאלות מכוונות אחרות, בטרם עונים על שאלת "ניתוח או לא ניתוח"... אנא ספק לי מידע נוסף ואנסה לכוונך יותר. בברכה רבה !

1. הטיפול בארתרוסקופיה הנו יעיל ביותר, אך לרוב אין צורך להגיע אליו. רק במידה וכלו כל הקיצין, ושאר הטיפולים שהצגתי אינם עוזרים, עולים שלב לכיוון הכירורגי. במידה וההסתיידויות מאד גדולות, כאמור, מעל 2 ס"מ , יש אינדיקציה ורציונל רב יותר לנתח' במידה ואין הקלה עם טיפול שמרני. 2. קורטיזון הנו בזריקה מקומית למפרק ולרוב חד פעמי וללא השלכות ארוכות טווח וסיסטמיות כטיפול כרוני פומי בסטרואידים היוצרים החלשות והתרככות העצם. לכן זה לא מדויק. 3. לא מוכח מדעית המשפט שציינת. אינו מדויק בהצלחה !

1.הטיפול היעיל ביותר הוא ארתרוסקופיה. 2.אמרו לי שקורטיזון לא מתאים לאוסטיאופורוזיס חריפה 3.ככל ששוכבים יותר על הצד- הדבר יכול לגרום לקרע בגיד או נזק נוסף מקווה שהבנתי נכון

שלום לך ותודה על פנייתך. צר לי שאתה סובל זמן רב. אכן הסתיידויות בגידי השרוול המסובב בכתפיים הן צרה שלרוב מלווה את המטופל זמן רב. פעמים רבות הביטוי הוא של כאבים עזים התוקפים לפתע ודועכים אחרי מספר ימים או שבועות ולא זמן מסויים חוזרים בשנית. כמו "גל סינוס" אופייני. דלקות כרוניות אלו מטופלות לרב בנוגדי דלקת, משככי כאב חזקים בעת ההתפקים. לעתים ברמת המיון מרוב שהכאב עז ומשבית את המטופל אפילו בהזזת היד... בהדרגה הכאב חולף לו והתפקוד שב. יש לטפל בזריקות קורטיזון לסירוגין. כמובן, שלא בתדירות גבוהה (עדיף כל 3 חודשים ומעלה...). יש לעתים לשלב מרפאת כאב והידרותרפיה/ פזיותרפיה ולעתים הוכח שגלי הלם עוזרים במעט (ספק בריסוק ההסתידויות... אולם זה מלווה בכאב בעת הפעולה, ולכן חשוב לשלב עם אנלגטיקה טובה מניעתית). חשוב לבצע צילום ואולטרסאונד ולעתים לשלב עם MRI כדי לאפיין את גודל ההסתיידות (אם מאד גדולה... מעל כ 2 ס"מ, לעתים אין מנוס מלהטרות ולנקות אותה ניתוחית בארתרוסקופיה לכתף, אך גם זה לא חובה תמיד, תלוי בקליניקה). חשוב לוודא את שלמות הגידים המסובבים בכתף, מעבר לנושא ההסתיידות. לעתים יש קרע בגיד המצריך תפירה מעבר להטריית ההסתיידות. כפי שאתה יכול לראות, ישנם תרחישים רבים בנושא. קשה לי ,לתפור" לך את התרחיש הנכון כיוון שלא נפגשנו. בנושא שאלת הקרינה מצילומים רבים. אני מבין את החשש שלך. צילום כתף אינו כרוך בקרינה רבה ועל פניו לא מסכן אותך, גם אם בוצע מספר פעמים בעבר אתה רשאי להעלות החשש בפני הרופא המטפל בך ולברר מולו האם הצילום חיוני מבחינתו או שמא הוא יכול לוותר עליו לאור המידע ההדמייתי שכבר צברת. בהצלחה רבה, והקלת כאב מהירה !

שלום רב שי, ותודה על פנייתך ! תחילה אאחל לך בריאות שלמה והחלמה מהירה. סיווג על שם מייסון (MASON) לשברי ראש רדיוס מתחלק ל 4 תתי קטגוריות. תוכל כמובן לראות זאת באינטרנט. הדרגה הקלה - סוג 1 היא הקלה ביותר וסוג 4 הקשה ביותר. סוג 1 לרוב לא צריך ניתוח, רק מתלה למספר ימים והפעלת המרפק במהרה. סוג 2 מתחיל להיות גבולי בהחלטה על טיפול שמרני מול ניתוחי. תלוי במטופל - גילו, רמת הפעילות שלו, הזמן שחלף מהשבר, תיאום ציפיות למול המנתח... סיכונים למול יתרונות הניתוח חייבים להיות מוצגים למטופל בבהירות לפני שהוא מקבל החלטה באיזה דרך לבחור. זו ההגדרה של שבר סוג 2 - "Displaced fracture >2mm or angulated, possible mechanical block to forearm rotation" - משמע שבר בתזוזה חלקית מעל 2 מ"מ מדרגה במשטח המפרקי או יצירת רווח וזיוות של העצם ולעתים הפרגמנט עצם השבור יכול להיות במפרק וליצור קושי מכאני בהנעת המפרק. במידה ואין לך קושי מכאני בתנועה, והתזוזה קלה, ניתן לרוב לטפל שמרנית. אינני יכול כמובן להתייחס לגופו של עניין למקרה שלך כי לא ראיתי הצילום ולא בדקתי אותך. תקופת ההחלמה נעה סביב מספר מועט של שבועות . זה שונה מאדם למשנהו, תלוי בבריאות הכללית וקצב החלמה של השבר. יש חשיבות מכרעת להפעלה מהירה של המרפק למנוע קשיון עתידי שלו. חשוב שעוד כ 1-2 שבועות תתחיל בהדרגה להפעילו. אנא התייעץ על כך עם האורתופד המטפל בך. בהצלחה שי !

דוקטור ירון, תודה רבה לך על תשובתך המפורטת והנעימה. עכשיו קיבלנו את תוצאות הבדיקה והן: ממצאים: מפרק ה- C/A מודגם תקין. הבורסה הסוב-אקרומיאלית הודגמה שמורה. הגידים המסובבים הודגמו תקינים. גיד הביצפס הודגם שמור. מודגם קרע חלקי בבסיס הלברום הקדמי תחתון ללא עדות לניתוק מלא של הלברום. מודגם פגם המערב פחות ממחצית מעובי הסחוס המכסה את הגלנואיד הקדמי תחתון בסמוך לבסיס הלברום בקוטר 3 מ"מ במישור הצדדי פנימי (חתך 14 סדרה 3( ובגובה 6 מ"מ (חתך 21 סדרה 6 .(ללא עדות לבצקת לשדית סוב-כונדרלית. מודגם גופיף היפואינטנסי מנותק המתאים לשבב סחוס מנותק בקוטר 2 מ"מ (חתך 13 סדרה 3 .(מודגם קרע חלקי מינימאלי בבסיס הלברום האחורי תחתון. באספקט האחורי של המפרק הגלנו-הומרלי מודגם גופיף היפואינטנסי בקוטר 7 מ"מ (חתך 12 סדרה 3 (העשוי להתאים במאפייניו לשבב לברום או סחוס מנותק. לא הודגמה קונטוזיה של הגלנואיד. מודגמת היפרדות חלקית של הקפסולה הקדמית מאחיזתה אל הגלנואיד ויצירת מעין שרוול פריאוסט. מודגם נזק היל-זקס עמוק ללא עדות לבצקת לשדית בסמוך, כנראה נזק היל-זקס כרוני. לפי תשובתך אני מניחה שנגיע לניתוח כלשהו בקרוב. מנסים להגיע אל הרופא עוד השבוע וגם לחוות דעת נוספת. המון תודות.

שלום לך, ותודה על פנייתך ! מצב של פריקות חוזרות בכתף הנו נושא מורכב, והספרות הרפואית דנה בו שנים רבות. השורה התחתונה היא, שיש "לתפור את החליפה הנכונה" לאדם הנכון. גילו הצעיר של בנך, והעובדה שהוא פרק לראשונה באופן טראומתי (ולא ספונטנית ללא טראומה - מצב אשר קורה לעתים באנשים עם גמישות יתר ו"אלסטיות" של הרקמות במפרקים), מציבים אותו באחוזים גבוהים מאד לפריקה שנייה (כפי שאכן קרה תוך זמן קצר), ובהמשך פריקות מרובות נוספות לאורך חייו. בכל פריקה, נוצר אט אט עוד ועוד נזק למרכיבי המפרק (סחוסים, רצועות ,גידים...). אנו, מנתחי הכתף, מנסים למנוע כניסה ל"מעגל קסמים" זה (בו יש הידרדרות) מבעוד מועד, לעתים על ידי ניתוח לייצוב הכתף (בגישה פתוחה או סגורה) כבר אחרי פריקה ראשונה (בפעילים גופנית - חיילים ביחידות עילית, ספורטאי-על...). במקרים בהם המטופל אינו עומד בקריטריונים אלו, הספרות המקצועית תומכת פעמים רבות בגישה שמרנית אחרי פריקה ראשונה (ביצוע פיזיותרפיה למספר שבועות וחזרה הדרגתית לפעילות) ורק במידה ויש פריקה נוספת אז לשקול ניתוח ייצוב הכתף. יש לציין שחשוב לוודא מצבו הכללי של המטופל. במידה ויש שלל מחלות רקע, ועולה הסיכון הניתוחי על התרומה שלו (אין מקום לנתח גם אחרי מספר פריקות). כמו כן, אם ישנה גמישות יתר, והמטופל פורק הכתף עצמאית ולא היה סיפור של חבלה - גם במקרים אלו, פעמים רבות עדיף להימנע מניתוח לכתף. עושה רושם (מסיפורך), שבנך לא נמצא בקבוצת מטופלים זו, ולכן, בהתאם לממצאי ההדמיה (צילום ו MRI כתף), יוחלט האם, ואיזה ניתוח מומלץ לבצע. לשאלתך, ניתן לטפל בפריקות על ידי הימנעות מתמדת מפציעה של הכתף, ביצוע פיזיותרפיה אינטנסיבית - אולם כל זאת, לא משתווה ליעילות הניתוח בייצוב הכתף. לגבי שאלת הפרופיל הצבאי- לפחות באופן זמני הפרופיל ירד. יש להתייעץ עם רופא צבאי. פעמים רבות, בהתאם למצב, הפרופיל מורד באופן קבוע. לגבי השאלה בנושא הגבלה עתידית - קשה לי לענות. המון תרחישים פוטנציאלים קיימים ואין לי את רב האינפורמציה כדי לענות ברצינות ולנסות לנבא באיזה תרחיש ימצא בנך... אאחל לו המון בריאות והצלחה בהמשך הדרך !

תודה על המענה המהיר. מצאתי דרך ביניים - אחרי שהזרוע הגיעה למצב של כמעט שיתוק מוחלט וכאב עמום שנמשך גם במצב מנוחה, לצד כאבים עזים בזמן פעולה, החלטתי לקחת אקרוקסיה. כשעה לאחר נטילת הכדור הכאבים פסקו והצלחתי להזיז את הזרוע בתנוחות שעד אז כאבו מאוד במשך כמה חודשים. אולם, בשל האזהרות על התרופה, החלטתי ליטול רק יומיים ברצף, להמתין ולנסות למשוך זמן עד שאגיע לפיזיותרפיה, בעוד כעשרה ימים. רק אם ארגיש התדרדרות משמעותית בטווח התנועה ובעוצמת הכאבים, אחזור ליטול אקרוקסיה. החלטתי שעדיף לא לערב אופטלגין, שכן רק יעזור לתסמונת (כאבים) ולא לבעיה (כנראה דלקת). בכל אופן, תודה רבה.

שלום רב רס ותודה על פנייתך ! אמקד את התייחסותי אל הטיפול התרופתי ולא לבעיה בזרוע. אין לי מידע רב על הזרוע ולכן אינני יכול לתרום יותר מידי. בנושא טיפול תרופתי - אין ספק שרופא משפחה, אשר אמון על בריאותך הכללית. והוא בעל יכולת ההסתכלות הכוללת על מצבך האקוטי, ובעיות הבריאות הכרוניות, הוא בעל יכולת הניטור ובדיקת האינטרקציה הבין תרופתית עם תרופות כרוניות וחדשות - ולכן הוא הסמכות האמינה ביותר והיעילה ביותר בנושא שאלתך. אצין מספר נקודות - ארקוקסיה הנה תרופה אנטי דלקתית ממשפחת ה NSAID's - יעילה ביותר בטיפול דלקתי ב"מערכת השלד ושריר" והקלה בכאב. כאשר נוטלים אותה תקופה ארוכה ברצף (מעל שבועיים רצופים ) יתכנו השלכות על התפקודי כבד וכליות , וכמובן, במידה ונוטלים אותה על קיבה ריקה-- תתכן נזק לרירית הקיבה וכאבי בטן עליונה. לכן, יש תמיד לקחת אותה עד כדור אחד ליום , ותמיד אחרי ארוחה טובה. לבעלי קיבה רגישה, ניתן לשלב נוגדי חומציות ככדורים מניעתיים. כמובן, יש לעקוב אחר תופעות הלוואי ובמידה ויש הופעת סימפטומים מחשידים - להתייעץ עם רופא המשפחה. לא מדויק שנאמר "לא להתשמש ברצף"... היעילות של כדור אחד בלבד אינה טובה כלקיחה של הכדור עד 10-14 ימים ברציפות. כמובן, שכל מקרה לגופו, ויש מטופלים שמגיבים פחות טוב מאחרים. אופטלגין ככדורים או טיפות - יעיל מאד בשיכוך כאב קל עד בינוני ואינו מהווה תפקיד בטיפול אנטי דלקתי. הוא יכול להשלים טיפול משולב עם ארקוקסיה. אופטלגין גם כן יכול להיות מסוכן אם לוקחים יותר מידי בכל יום ולמשך זמן רב מידי. רס, כל תרופה יכולה להיות מסוכנת אם נוטלים אותה לא לפי ההתוויות הנכונות. לכן, יש לקרוא את הרשום בהנחיות נטילת התרופה ולהתייעץ עם רופא המשפחה. ניתן לקחת אופטלגין לשבועיים. ובשנית אני מציין, אלו שתי תרופות שונות בפעילותן ולא ניתן להשוות ביניהן לגבי השלכות הטיפול שלהן. הן משלימות זו את זו ולא מחליפות זו את זו. המון הצלחה ובריאות שלמה !